急性脑梗死的超早期治疗.pptVIP

禁忌症 已口服抗凝药， PT15S，且国际标准化比率INR﹥1.5；48小时内接受肝素治疗（活化的部分凝血活酶时间APTT﹥40）。 血小板计数﹤100×109∕L，血糖﹤2.7mmol/L(50mg/dl)。 血压：收缩压﹥180mmHg, 或舒张压﹥110mmHg。 妊娠。女性月经期，产后半月内。 静脉溶栓药物 尿激酶（UK （发病6小时内均可应用）：常用剂量75~150万U，平均100万U，加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100ml，在30分钟内静脉滴注。 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA说明书要求发病3小时内，脑血管病指南3-4.5小时）：一次用量0.9mg/kg，最大剂量90mg；10%的剂量先予静脉推注，其余剂量在约60分钟持续静脉滴注。（也有用小剂量rt-PA 20mg，先静推5mg，余下静滴后持续泵入尿激酶6小时） 溶栓治疗时的注意事项 １） 将患者收到急诊监护室进行血压、心率、呼吸、瞳孔监测。 ２） 定时进行神经功能评估，在静脉滴注溶栓药物过程中，2小时内血压监测１次/15分钟，随后６小时内１次/30分钟，此后１次/60分钟；直至24小时 溶栓治疗时的注意事项 ３） 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，急行头颅ＣＴ检查。 ４） 血压监测：如果收缩压≧１８０mmHg或舒张压≧１０５mmHg,更应多次检查血压。可酌情选用Ｂ-受体阻滞剂，如乌拉地尔（压宁定）等。如果收缩压﹥２３０mmHg或舒张压﹥１４０mmHg,可静滴硝普钠。 溶栓治疗时的注意事项 ５） 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 ６） 溶栓治疗后２４小时内一般不用抗凝、抗血小板药，２４小时后无禁忌者可用阿司匹林３００mg/d，共5-7天，以后改为维持量100mg/d 7) 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 静脉溶栓疗法 并发症： 梗死灶继发出血 致命的再灌注损伤和脑水肿。 溶栓再闭塞率高达10%~20%。 消化道、泌尿道岀血 静脉溶栓的不足 (1)再灌注的时间窗太短，只有约小于5％的患者能在症状出现后3—6 h内实施静脉溶栓(2)静脉溶栓全身用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血并发症较多； (3)静脉溶栓对大血管的血栓（颈内动脉闭塞）溶栓效果较差，再通率较低； 静脉溶栓的不足 (4)静脉溶栓早期再次闭塞发生率高，靶血管的早期再闭塞原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位至栓塞远端的血管及局部的血栓再形成有关； (5)近期发现静脉溶栓不论对血管内皮细胞 及神经元均存在毒性作用。 动脉溶栓疗法 作为卒中的紧急治疗，可在DSA直视下进行超选择性介入动脉溶栓。 溶栓的目的是达到血管再通，迅速改善脑血液供应，但是，单纯静脉溶栓有时难以达到血管再通，介入动脉溶栓治疗能更好地达到血管再通的目的，神经功能改善更佳。 动脉溶栓的优点： 1.能准确判断闭塞脑血管的部位、程度和血管代偿情况， 选择性高、局部溶栓药物浓度高、溶栓药物剂量低， 能监测脑血管的再通情况。 动脉溶栓具有较好的疗效及血管的开通率。同时安全性较高 动脉溶栓方法 采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化。在导丝引导下将导引导管头端送至病变动脉，造影显示病变血管。 动脉溶栓方法 在路径图下将微导管头端紧贴血栓近端面或埋于血栓中， 将重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)溶于生理盐水中，先从溶栓微导管中注射rt．PA 5 mg，以1 mg／min静脉推注， 5 min后行数字减影血管造影术观察溶栓情况并调整微导管位置。 动脉溶栓方法 如连续注射rt．PA 20 mg后病变动脉仍无开通，可用微导丝机械开通，当血流通过血栓部位时则停止使用rt—PA， 动脉溶栓方法 再行DSA观察血流再通情况及再通血管情况； 如血管再通但血栓形成处明显狭窄，可进行血管成形术，送入颅内扩张球囊，加压扩张血管后回撤球囊，植入颅内支架，造影观察血管再通情况。 动脉溶栓方法 如rt-PA使用剂量已达30 mg，操作时间2 h或患者出现恶心、呕吐等颅内高压表现时，病变动脉仍未再通，则结束溶栓。 动脉溶栓方法：尿激酶 15min内注入尿激酶25万u。重新对神经功能评估及复查DSA 1次。如未再通，继续溶栓治疗，直到血管再通，患者体征明显改善．尿激酶总量达到75-100万U、 动脉溶栓方法 溶栓后处理：溶栓治疗后24 h内复查 头颅CT，了解有无颅内出血，对治疗后排除颅内出血的患者，术后24 h口服氯吡格雷75 mg或阿司匹林100 mg，1次／d长期服用。血压控制在120 mmHg／80 mmHg～160 mmHg／100 mmHg。 血管再通评估 对照分析溶栓前后的DSA，采用溶栓治疗