精神科病历书写必威体育精装版PPT课件.pptVIP

精神科病历举例 ? 常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者 病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院， 自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮 食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理， 尚未出现伤人、毁物、外走行为。 精神科病历举例 ? 既往史（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情 况及转归） 脑外伤疾病史：无 外科手术史：无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无 冶游性病史：无 药源性疾病史：无 精神科病历举例 ? 个人史 第 1 胎，母孕期于 1980 年 08 月 08 日，“足月”平产 婴幼期：体格发育正常、智力发育正常 、童年无不良遭遇 ； 适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作； 平常不善交际，工作主动性差，能力一般。 月经史 14 岁 4-5 天 /28-30 天 ； 末次月经： 2013 年 3 月 1 日 绝经：无 ； 婚姻 27 岁结婚 配偶：体健、夫妻感情好； 生育 妊娠 1 次 分娩 1 次 现有子 1 名 ； 兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好； 个性特征：内向，敏感多疑； 精神科病历举例 ? 家族史 经济状况：一般 主要经济来源：工资 家庭结构类型：核心型 一家 3 口 成员关系：和睦 家庭主要成员情况： 丈夫熊某某， 37 岁，身体健康，性格急躁 儿子熊某某， 4 岁，身体健康，性格内向 家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史 者 近亲结婚：否 精神科病历举例 ? 体格检查（略） 精神科病历举例 ? 精神检查 一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不 整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张 西望，对周围环境存在戒心。 感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。 一个人时耳朵里听到有什么声音吗？他（指丈夫）随时都 在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗？有 时有。（侧耳倾听）听得清楚吗？很清楚。看到过人吗？ 没有找到。 精神科病历举例 认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有 明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛 化趋势。 问：你是什么时候结婚的？ 答： 07 年 3 月，结婚一年多就不好了。 为什么不好？ 男的在外面乱搞，想害死我。 和谁乱搞？ 和很多人 , 有老太婆，也有年轻的；还私养了个女儿，都十 多岁了。 精神科病历举例 你抓到过吗？ 看到过他们讲话，没有抓到过。 讲话就是有意思吗？ 他自己说讲着玩，就是玩女人。 他是怎么害你的？ 在饭里放毒药，睡着时用电麻我。 你看到过吗？ 没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。 为什么想害你？ 骗我的嫁妆，想另找一个。 精神科病历举例 你告过他吗？ 告过，单位的人不管。 邻居好吗？ 他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道 害我。 你怎么知道的？ 他们说打电话了吗？就是听窃听器。 精神科病历举例 智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析 与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。 你是哪一年参加工作的？ 1998 年高中毕业后到厂里做事。 早上吃的什么饭？ 两个馒头，一点酱菜。（对） 请记住 375964 两分钟后复诵 375964 精神科病历举例 1 斤鸡蛋 1.15 元，买一斤半需多少钱？ 很快即回答 1.73 元。 小孩和矮子有什么不同？小孩是年龄小，矮子个子小。 “画蛇添足”是什么意思？多此一举。 桔子和香蕉有什么异同处？都是水果，样子、味道不 一样。 一斤铁和一斤棉花哪个重？ 一样重。 精神科病历举例 情感反应 与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈 论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。 有什么伤心事吗？ 我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。 家里人对你好吗？ 他（指丈夫）要害死我，娘家人不帮我说话，单位 也不管。（面露笑容） 那你怎么办呢？ 管他的。（发笑） 精神科病历举例 ? 意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无 打算，无特殊姿态及怪异动作。 ? 自知力：对疾病无认识，自知力缺失。 这里是什么地方？ 精神病院。 你有毛病吗？ 没有，我很好。 为什么住到医院里来了？ 他们冤枉我，把我送来的。 准备住多长时间？ 一季度。 精神科病历举例 检验及其他检查 血常规：红细胞 4.5 × 10 12 /L ，血红蛋白 125g/L ，白 9 细胞 6.5 × 10 /L,N68%,L29%,E3% 。 尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。 X 线胸片：心、肺正常。 小结 —— 如何写好精神科病历 ? 住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨 的态度来对待病历书写。 ? 病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性， 突出重点。文字要简练流畅，生动形象。 ?