重症肌无力护理查房.pptVIP

主要护理诊断、目标及护理措施 一、清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有 关 06-22 护理目标 : 保持呼吸道通畅，加强气道护理 护理措施： 1 、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观 察有无气管切开的并发症，如：出血、气 胸、皮下气肿等 2 、妥善固定气管切开套管，防止移位或滑脱 ，松紧度以能伸进固定带一小指为宜 3 、套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血 主要护理诊断、目标及护理措施 5 、保持病房适宜的室温 18-22 度，湿度 50%- 60% ，每日开窗、通风两次，每次 30 分钟， 加强消毒隔离，预防交叉感染 6 、加强心理护理，预防意外拔管 7 、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物 品 8 、及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无 菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并 及时送检痰标本。选用粗细适宜质地柔软 的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内 主要护理诊断、目标及护理措施 10 、严格控制探视人员，探视时间家属要穿 好隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套 11 、遵医嘱予抗生素及化痰药物治疗，观察 药物疗效及不良反应 12 、遵医嘱查痰培养及药敏试验，根据痰培 养结果调整抗生素及选择适当的隔离措施 ，进行标准预防 , 严格执行手卫生规范 主要护理诊断、目标及护理措施 二、体温升高：与肺部感染有关 06-22 护理目标：患者体温在正常范围之内 护理措施： 1 、保持室内温度在 20-22 度，每天两次开窗 通风。 2 、体温超过38.5℃，及时采取降温措施， 予头部冰 枕，冰袋置 于大血管部位，温水擦浴、酒精擦浴等 3 、加强口腔护理，给予清淡、易消化的高 热量、高维生素、低脂饮食 4 、遵医嘱予抗感染治疗，观察药物的疗效 主要护理诊断、目标及护理措施 三、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能： 与长期卧床及大小便失禁有关 护理目标：病人皮肤粘膜保持完整，也感到 清洁舒适 护理措施： 1 、予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部 受压 2 、每 2 小时给病人翻身一次，注意翻身时避 免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤 3 、保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染 主要护理诊断、目标及护理措施 5 、注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力 6 、每天热水泡脚，温水擦浴两次，促进机体 血循环 7 、巴顿评分小于 14 分，全身消瘦，必要时骶 尾部皮肤贴泡沫敷料保护 主要护理诊断、目标及护理措施 四、沟通有障碍：与长期失聪、气管切开致 失声有关 护理目标：能鼓励病人进行有效沟通 护理措施： 1 、给病人解释不能说话的原因。注意保护病 人的自尊心。为病人提供安静的交流环境 2 、使用身体语言，给病人清楚、简单的指导 。鼓励病人向工要 3 、可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供 简单而满意的双向交流方式 主要护理诊断、目标及护理措施 4 、尽量提问一些简单的问题，可以让病人用 点头，摇头来回答 5 、与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创 造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或 急躁 6 、以轻松的、非指责性的方式为病人提供护 理。使用一些相应的提示物，如说床时指一 下床等等 7 、给病人足够的时间做出反应。鼓励家属与 病人交流。指出取得的进步，鼓励病人作人 主要护理诊断、目标及护理措施 五、生活自理缺失：与肌无力有关 目标 : 患者卧床期间感到舒适 , 生活需要基本得 到 满足 护理措施： 1 、每日口腔护理 4 次，口洁净清洗，如遇霉 菌感染，用 3% 苏打水擦拭口腔，动作轻柔 ，保持口腔粘膜完整性 2 、每日 2 次擦身，保持全身皮肤清洁，有特 殊情况时随时擦洗后更换，及时更换清洁衣 裤 3 、做好会阴护理，尿道口有分泌物时 0.05% 主要护理诊断、目标及护理措施 六、躯体移动障碍：与运动神经功能受损有 关 06-22 护理目标：患者四肢肌力增强 护理措施： 1 、保持四肢处于功能位 2 、卧床期间为患者进行肢体按摩及被动运动 ，防止肌肉萎缩及关节僵硬 3 、循序渐进、逐步过渡到主动运动 主要护理诊断、目标及护理措施 七、营养缺乏：低于机体需要量 与吞咽困难 ，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关 06-22 护理目标：患者住院期间营养得到满足 护理措施： 1 、根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营 养的重要性，取得他们的积极配合 2 、协助医生积极治疗原发病，改善吞咽困难 3 、