内科消化肝性脑病2017.pptVIP

2期（昏迷前期） 嗜睡、行为异常（衣冠不整、随地便溺）、言语不清、书写障碍、定向力障碍、计算力障碍 神经体征 如腱反射亢进、肌张力增高、踝震挛及巴宾斯基征阳性等。扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常（节律变慢的θ波 ） 3期（昏睡期） 昏睡 大部分时间患者程昏睡状态，但可唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清及幻觉。 各种神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出 脑电图有异常波形 4期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。 浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤不能引出。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。 脑电图明显异常 1期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍 (前驱期) 2期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤 (昏迷前期) 3期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁 (昏睡期) 4期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒 (昏迷期) 实验室和其他检查 肝功能 血浆氨基酸：正常人血中支链AA/芳香AA3 血氨 正常人空腹静脉血氨40～70ug/dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5～2倍。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有血氨增高。 脑电图检查 对预后判断有一定价值。 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，出现每秒4～7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1～3次的δ波。 实验室和其他检查 诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，分为视觉、听觉和躯体感觉诱发电位，可用于检测轻微肝性脑病。 实验室和其他检查 临界视觉闪烁频率 可用于检测轻微肝性脑病。 实验室和其他检查 心理智能测验 对于诊断早期包括亚临床肝性脑病最有用。 方法 木块图试验 主试呈现9张红白相间的几何图案卡片，让被试用提供的9块积木拼成卡片中的图案。这9块积木完全相同，皆为长、宽、高各1英寸的立方体，每块各面分别涂有红、白及半红半白的颜色。 数字连接试验 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 开始 结束 数字连接试验检测运动功能减退程度 时间（秒） 肝性脑病分级 15 ~ 30 0（无） 31 ~ 50 1+（轻） 51 ~ 80 2+（中） 81~120 3+（重） 不能测试 4+（昏迷） 实验室和其他检查 CT、MRI发现脑水肿。 重要意义在于排除脑血管意外及颅内肿瘤等 诊断 主要诊断依据 １、严重肝病或侧支循环形成 2、肝性脑病的诱因 3、精神紊乱、昏睡或昏迷 4、明显肝功能损害或血氨增高 5、脑电图异常 6、心理智能测验或电生理检测异常 7、排除脑血管意外及颅脑肿瘤 鉴别诊断 1 糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖↑，尿糖↑，低血糖。 2 尿毒症昏迷：肾病史，BUN↑，尿成份改变，贫血。 3 脑血管意外：高血压、动脉硬化史、瞳孔、肢体、鼻唇沟、 CSF改变。 4 肺脑：肺病史，血气分析：PO2↓、PCO2↑、缺氧症状， 肺部炎症。 5 精神病：为唯一表现，余皆正常。 6 低血糖： 7 镇静药过量： 治 疗 去除诱因、保护肝功能、治疗氨中毒及调节神经递质 及早识别及去除HE发作的诱因 减少场内氮源性毒物的生成和吸收 促进体内氨的代谢 调节神经递质 人工肝 肝移植 重症监护 1.A型（肝性脑病伴急性肝衰）常于起病2周内出现脑病，亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2～12周。 2.B型（肝性脑病伴门体旁路）为单纯门体旁路所引起，无明确的肝细胞疾病。例如先天性血管畸形和在肝内或肝外水平门静脉血管的部分阻塞，癌..等造成的压迫产生的门静脉高压，而造成门体旁路。此时肝活检显示为正常的肝组织学特征，但临床表现与肝硬化伴HE的患者相同。 3.C型（肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和／或门体分流） C型HE又可分为数个亚型，包括发作性HE（又分为有诱因、自发性和复发性三个亚类）、持续性HE（又分为轻度、重度和治疗依赖三类）和轻微HE（minimalHE，又称为亚临床HE）。 TIPS:经颈静脉肝内门腔静脉分流术 不讲 θ波：sita δ波:delta 肝性脑病hepatic encephalopathy, HE 中国医科大