慢性心力衰竭-教学课件.pptVIP

2021/2/6 * 其他措施 A..使用ACEI出现血管神经性水肿或咳嗽的患者可使用 ARB。 B .心功能IV级的患者需使用螺内酯。 C .不使用CCB治疗心衰。 2021/2/6 * ?受体阻滞剂主要不良反应 心血管系统:降低血压、减慢心率 呼吸系统:阻断支气管?2受体,少数病人可诱发哮喘 消化系统:恶心、呕吐、腹部胀满等症状,少数也可 引起腹泻 代谢方面:抑制糖原分解,降低血糖,抑制脂肪分解, 长期服用易引起高脂血症 停药反应:突然停药会产生超敏现象,引发心绞痛、 心律失常,甚至心肌梗死 中枢神经系统:对既往有精神、神经疾患者,尢其是 抑郁症患者应慎用 2021/2/6 * ?受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药,治疗初期对心功能有抑制作用,但长期治疗（3个月）则一致改善心功能,增加LVEF。因此, ?受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗,绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭,难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者暂时不能应用。 ?受体阻滞剂虽然能掩盖低血糖的症状,但有资料表明糖尿病患者获益更多,所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。 2021/2/6 * 常用?受体阻滞剂参考剂量 药 物 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 起始剂量 目标剂量 6.25-12.5mg 2次/天 100-200mg/d 1.25mg 1次/天 10mg/d 3.125mg 2次/天 100mg/d 2021/2/6 * 地高辛 2021/2/6 * 地高辛应用要点 应用的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况,因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、 ?受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI （或ARB）、 ?受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 也适用于伴有快速心室率的房颤患者,但加用?受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。 没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHA I级患者。 2021/2/6 * 急性心衰并非地高辛的应用指征,除非合并快速室率的房颤。 急性心肌梗死后患者,特别时有进行性心肌缺血者,应慎用或不用地高辛。 不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器;与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、 ?受体阻滞剂）使用时,必须谨慎。 地高辛需采用维持量疗法（0.25mg/d）;70岁以上,肾功能减退者宜用0.125mg 1次/d或隔日1次。 2021/2/6 * 洋地黄禁忌症 肥厚梗阻性心肌病 单纯二尖瓣狭窄伴肺水肿时 病态窦房结综合征或二度以上房室传导阻滞的心力衰竭患者禁用,除非在永久心脏起搏器保护下应用 肺心病伴心力衰竭者由于常合并低氧血症,用洋地黄疗效差,且易发生洋地黄中毒,宜慎用洋地黄,而主要应该积极改善其肺功能 急性心肌梗死急性期（24小时内）发生心力衰竭禁用 2021/2/6 * 洋地黄副作用 心血管系统:心脏方面主要为心律失常;低钾、高钙可降低地高辛诱发心律失常的阈值;低镁血症可加重由地高辛所引发的心律失常;高钾则可加剧地高辛所引起的传导病变,甚至出现高度房室传导阻滞。 心脏外副作用:主要为纳差、恶心、呕吐等胃肠道反应及神经系统不良反应,如视觉异常、定向力障碍、眩晕、昏睡及精神错乱等。尽管地高辛中毒临床多出现心脏方面表现,但老年人中毒常不典型,有时主要表现为神经系统症状,如头痛、头晕、嗜睡、口周及双手感觉异常等,此时应与神经系统疾患加以鉴别。 与传统观念相反,地高辛是安全的,耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但治疗心衰并不需要大剂量。 2021/2/6 * 地高辛中毒的判断 临床表现为 消化系统出现食欲不振、恶心、呕吐。 神经系统出现头痛、眩晕、失眠、乏力、抑郁幼觉。视觉上出现黄视、绿视、红视或闪光、模糊。 心脏的心肌收缩力下降、出现心律失常、心力衰竭加重。行ECG检查可见室性期前收缩甚至室性心动过速、心室颤动、房性心动过速、心房颤动伴房室传导阻滞（AVB）、交界性心律、窦性心支过缓、二或三度AVB。 在对于药物的疗效反应方面:出现经过用药心功能已有改善,但继续用药心力衰竭又加重,应除外其他因素。 2021/2/6 * 易发生中毒的因素 发生中毒的患者多伴有易中毒的疾病,如重度心肌炎,心肌病,大面积心肌梗死,肝、肾功能不全,甲状腺功能减退,低血钾、低血镁症等。 服药史:如奎尼丁、胺碘酮、心律平等与地高辛合用时,可提高血浆地高辛浓度,增加了中毒的几率。 高龄:老人对洋地黄比较敏感。 2021/2/6 * 酮固酮受体拮抗剂 2021/2/6