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西安外国语大学学生自费出国（境）申请表 所在院（系）： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 入学时间 班级 学号 出国时间 年 月 日至 年 月 日 联系电话 固疋电话、手机及电子邮件： 学籍保留申请 本人拟赴 （国家） 大学（学院）留 学 年，（□获得□不获得）该校学位。现申请保留西安外国语大 学学籍。我承诺按照学校相关规定，出国前缴纳在外留学期间的我校 学费、毕业前撰写毕业论文并回校或通过导师指定方式进行论文答辩 及完成校方规定的毕业相关手续。 学校经审核后，按照有关规定予我 颁发毕业证及学位证。 申请人签字： 时间： 院 （系） 意 见 （签字盖章） 辅导员意见： 院（系）领导意见： 后勤服务集团（公寓 管理中心）意见 （盖章） 计财处 意见 （盖章） 学生处 意见 （盖章） 教务处 意 见 （盖章） 国际合作与 交流处意见 （盖章） 校领导 审 批 备注：各院（系）负责填写推荐意见并初审学生是否缴清各种费用（含助学贷款） ；后勤服务集团审核学生 是否退宿；计财处审核学生是否缴清各种费用；学生处审核学生的贷款情况、有无违纪记录；教务 处负责签署对学生学籍保留和学分认可的意见。
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