学生学员健康卡资料.docxVIP

XXXX教育培训学校学员健康卡 本人姓名 年龄 性别 人员类别 现就读学校、班 级 联系方式 家庭住址 1.本人健康情况：申报人近14天内有无下列症状（请勾选，可多选） ①发热 °C②干咳（）③流涕（）④乏力（）⑤呼吸困难（）⑥腹泻（）⑦其他 若有以上情况，是否已居家隔离？①是（）（隔离开始日期）②否（） 身体健康，无以上症状（） 2?家人健康情况：家人近14天内有无下列症状（请勾选，可多选） ①发热 °C②干咳（）③流涕（）④乏力（）⑤呼吸困难（）⑥腹泻（）⑦其他 若有以上情况，是否已居家隔离？①是（）（隔离开始日期）②否（） 身体健康，无以上症状（） 3.是否有其他传染病：否（） 是（） 4.近14天内是否去过疫情高风险地区或有病例报告社区旅 居史 否（）是（） 去过地区（ ） 若是，开始隔离的 时间：（） 5.近14天内是否有境外旅居史 否（）是（） 去过地区（ ） 若是，开始隔离的 时间：（） 6. 14天内是否与确诊病例、无症状感染者或疑似病例有接 触 否（）是（） 接触时间（ ） 若是，开始隔离的 时间：（） 7. 14天内是否与疫情高风险地区和高风险入境人员有接触 否（）是（） 接触时间（ ） 若是，开始隔离的 时间：（） 以上信息均如实填写，特此承诺！本人知晓并服从学校疫情防控、应急处置的工作要求。如因填 报的信息不实或不服从防控管理，造成的一切后果由本人承担。 承诺人： 未成年承诺人监护人： 年 月 备注:1.XX市XX学校就读学员应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。 2?健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认，并承担法律责任。