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- - PAGE # - X X X X X X X 医院 姓名：X X 科室： 风湿 病室：204 床号：3 住院号：000710 医疗付费方式：3 住院病案 首页 健康卡号： 第1次住院 病案号：000710 姓名 X X 性别.男出生日期1981年12月15 日 年龄31岁 国籍 中国 出生地X X 省（区、市）X X市XX 籍贯X X 省（区、市） X X 市 民族汉 身份证号 XXXXXXXXXXXXXX职业X X 婚姻2 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他 现住址 X X 省（区、市）X X 市X X 区 电话XXXXXXXXXX 邮编XXXXXX 户口地址 X X 省（区、市）X X 市X X 区X X X 邮编 工作单位及地址 电话 邮编 联系人姓名 X X 关系X X 地址 X X市 X X 区X X 电话 XXXXXXXXX 入院途径2 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入 4.其他 入院时间2012年12月5 日8时 入院科别 风湿 病房204-3 转科科别 无 出院时间2012年12月27日15 时 出院科别 风湿 病房204-3 实际住院 22 天 门（急）诊诊断 强直性脊柱炎 岀院诊断 疾病编码 入院 病情 岀院诊断 疾病 编码 入院 病情 主要诊断：强直性脊柱炎 主要诊断：强直性脊柱炎 其他诊断：无 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不 明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1 1.无2.有，过敏药物： 无 死亡患者尸检 口 1.是 2.否 血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任 主任（畐y主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 口 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 2012年12 X X X X X X X 医院 姓名：X X 科室：风湿 病室：204 床号：3 住院号：000710 入 院记录 姓 名: X X X 职业： XXXX 性 另 男 工作单位: 年 龄： 31岁 联系人： XXX 民 族: 汉 电话： XXXXXXXXXX 婚 姻: 已婚 联系地址: :XXXXXXXXXXXXXX 籍 贯：XXXXXXXXXXXXXXXXXX病史陈述者： 患者本人 住 址: XXXXXXXXXXXXXXXXXX入院日期： 2012年 12月 5 日 主 诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年。 现病史：患者2年前无明显诱因出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵 硬感，疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾在某院治疗，间断服用 炎痛喜康”、 布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用 炎痛喜康，效果不佳即来我院就诊。门诊以“强直性脊柱炎”收住。患者自入院以来患者 神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌苔白腻，脉沉弦。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、 慢性肾炎病史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，有 3年吸烟史，无 毒物接触史。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。 家族史：父母健在，否认家族性传染病史及遗传病史。 X X X X X X X 医院 姓名：X X 科室： 风湿 病室：204 床号：3 住院号：000710 体格检查 T:36.3 C P:84 次 / 分 R:20 次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未 见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结 膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔 无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，舌体大小正 常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软， 两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称， 运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺呼吸 音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线 内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大， 心率：84次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音， 未闻及心包摩擦音。 腹部平坦，两侧对称， 无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋