进入受限空间作业审批表.doc

进入受限空间作业审批表 编号 设 施 名 称 所属单位 施 工 单 位 原有介质 主要危险因素 作业内容 填写人 监护人 采样分析数 据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 分析结果 采样时间 开工时间 年 月 日 时 分 风险分析： 序号 主 要 安 全 措 施 确认人签字 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用氧气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7 检查受限空间进出口管道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他补充措施： 12 13 施工作业 负责人意见 基 层 单 位 意 见 项目主管单位意 见 安全主管部门 意 见 工厂领导 意 见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名