急性呼吸窘迫综合征诊治规范（参考文本）.doc

急性呼吸窘迫综合征诊治规范（参考文本） 【病史采集】 1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。有的可急性起病。 2、典型症状为呼吸频率加快，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。 【体格检查】 呼吸频率加快、呼吸窘迫，常28／min，发绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征”、肺部干、湿啰音。 【实验室检查】 需做外周白细胞计数与分类、血气分析、X线检查和呼吸系统总顺应性测定。 【诊断】 依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。主要诊断依据： 1、具有可引起ARDS的原发疾病。 2、呼吸频率加快或窘迫，28／min。 3、低氧血症，PaO28kPa（60mmHg），或氧合指数（PaO2／FIO2）300（PaO2单位为mmHg）。 4、X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。 5、除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的ARDS临床过程可分为四期： （1）I期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。 （2）Ⅱ期：潜伏期（外观稳定期）。多发生于原发病后6~48h内，呼吸频率增加，PaO2轻度降低，PaCO2降低，肺部体征及胸部X线无异常。 （3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、湿啰音，胸部X线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2明显下降。 （4）Ⅳ期：终末期。进行性昏迷，PaO2急剧下降，PaCO2增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。 须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗死及特发性肺间质纤维化相鉴别。 【治疗原则】 1、控制感染 严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。 2、通气治疗 （1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效，当FiO20.5，PaO28.0kPa，动脉血氧饱和度90％时，应予机械通气。 （2）呼气末正压通气（PEEP）是常用模式，所用压力从0.3~0.5kPa开始，最高不超过2、0kPa，PaO2达到10.7kPa（80mmHg）、SaO2≥90％、FiO2≤0.4且稳定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用。推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度PEEP；低潮气量通气加适度PEEP；改良体外膜氧合器（ECMO）等。 3、对于急性期患者应控制液体量，保持较低的血管内容量，予以液体负平衡，在血流动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。补液量应使PCWP维持在1、87~2、13kPa（14~16cmH2O）之间。 4、药物治疗，调控全身炎症反应。如布洛芬及其他新型非类固醇类抗炎药；应用山莨菪碱治疗ARDS患者，10~20mg，每6h静脉滴注1次，收到较好疗效；不主张常规应用皮质激素以防治ARDS，但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者，早期应用甲泼尼龙可减少脂肪栓塞综合征的发生。