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苏州市工伤认定申请登记表
苏工伤登字 [ ]第 号
一、申报人：（单位口；个人口；工会口；农民工口）
1、姓名： 性__别： 年__龄：
2、 联系电话： 与__受_ 伤职工关系：
3、 申报人单位全称：
二、 申报时间： 年_ 月_ 日_
三、 申报内容：
1、伤者姓名： 性__别： 年_龄： 工_ 种：
、伤者身份证号码：
、伤者单位全称：
、单位地址：
5、伤害日期： 年 月 日_
6、 伤害类别：生产口；交通口；意外口
7、 伤害部位：头口；颈部口；躯干口；上肢口；下肢口；生殖器官口；
8、 伤害程度：轻度口；重伤口；死亡口
年
月
日
2、接报人（
签名）
年
月
日
四、 发放申报材料 申报人（签名 / 盖章）
五、 接报登记：
1 、接报单位（盖章） 本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档
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