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呼吸机通气患儿的护理 呼吸机相关性肺炎预防 控制机械通气 ? 机械通气早期， VAP 的危险性最高，据估计，在前 5d 内， VAP 的发生率每天增加 3 ％， 5 ～ 10d 每天 2 ％， 10d 后每天 1% ? 半数 VAP 发生在机械通气 4 天内 ? 插管本身是 VAP 重要因素，无创通气可降低 VAP ? 越来越多的学者提出应推广胸外型呼吸机的使用 , 避免创 伤性的插管 , 保护人体呼吸道的正常防御机制 缩短插管时间和机械通气时间 ? 通气时间较长的病人避免鼻腔插管选择口腔插管 ? 插管时间和机械通气时间缩短可预防 VAP ，可以通过改 善镇静剂的应用和加快停用呼吸机的方案来实现 ? 每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性 ? ICU 中保持足够的工作人员可缩短住 ICU 的时间，改善 感染控制规范，缩短机械通气的时间 洗手 洗手在预防控制医院内感染中起重要作 用 Albert, NEJM 1981; Preston, AJM 1981; Tablan, 1994 AACN VAP Practice Alert 碰我前后，你洗手了吗？ ? 合适的手卫生是控制医院感染最简单有效 , 最方便经济方法 , 可减少医院感染 20 ～ 30 ％ ? 是最容易被人们忽视的方面 ? 每检查完一个病人应使用杀菌洗涤剂洗手，防止患者之间的 交叉感染 ? 在各项介入治疗和气道管理的操作中，严格无菌措施，避免 医源性感染 正确的体位 ? 保持正确的体位：保持在平卧位时，上身抬高 30 0 ～ 45 0 ， 主要作用是防止返流和误吸 ? 每天还应该在此角度上定时侧向翻身（ 40 0 ～ 60 0 ），促进 呼吸道分泌物的排除和引流痰液 ? 尤其是接受肠道喂养时 ? 但是缺乏普遍实施的可行性 呼吸机管道更换 ? 呼吸机通气管道的更换频率不影响 VAP 的发生率。较 少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换 呼吸机通气管道与费用增加相关 ? 注意患者翻身或床头抬高时预防不小心把管道中浓集 的分泌物冲洗到下呼吸道中或者冲入给药的雾化器中 ? 加拿大预防指南意见：建议每例病人都使用新的通气 管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定 期更换通气管道 呼吸机设备更换的频率 呼吸机管路 VAP 呼吸机内部 机械装置 不要常规更换 没有足够的资 料 患者间 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 防止口咽部分泌物吸入 ? 半卧位 ? 经常校正鼻饲管位置 ? 调整进食速度和量以避免返流 ? 使用超过幽门的鼻饲管 肠内营养 ? 为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静 脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细 菌移位的危险 ? 预防胃内容物的反流和误吸 , 是防止 VAP 的重要环节 ? 研究表明 , 胃管前端置入幽门以下的小肠时发生胃食管反流 较少 , 且发生肺吸入的情况也有减少趋势 ? 插入幽门后或空肠进行营养 , 鼻饲前 30min 尽量不吸痰 科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套 VAP 预防标准方案 ? 该团队的职责是制订本科室的一套 VAP 预防标准方案 (ventilator bundle) ，明确目标，进行教育和培训，监 督审查医护人员执行 VAP 预防措施的情况 ? 美国的一项 ventilator bundle 包括 4 项措施：①床头抬高 30 ～ 45 度 , ②每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性 , ③预防消化性溃疡和深静脉血栓形成，已经获得明显的效 果。 V AP 的预防 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice Alert for VAP, 2004 ? 吸痰前后、接触呼吸设备 前后、与病人呼吸道分泌 物接触前后要洗手 . IA 类 AACN VAP Practice Alert ? 如无禁忌症，将床头抬高至 少 30 度 V AP 预防 II 类 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice