心血管造影及介入治疗知情同意书一.docxVIP

精品 *** 医 院 心血管介入 手术知情同意书 科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 - 可编辑 - 精品 一、 术前诊断： 既往重大疾病史： 拟行检查和手术名称 □1 、冠状动脉造影 □2、PTCA+ 支架植入术□ 3 、左心室造影□ 4 、右心导管检查 □5 、大？ 管造影（开主动脉、腹主动脉、肾动脉、支气管动脉、颈动脉、肺动脉、腔静脉） □6 、先 心病造？及介入封堵术（ PDA 、 ASD 、VSD 等） □7 、胸主动脉夹层覆膜支架置入术 □8 、 永久（或）临时滤？置入术 □9 、主动脉球囊反搏术 10 、其他 1 、过敏反应（造影剂、麻醉剂等） 2 、严重心律失常（室速、室颤、心室停搏、房室传导阻滞等） 3 、心肌、冠脉穿孔、心脏破裂、心包填塞 4 、血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞、大动、静脉栓塞等） 5 、导管断裂、打结 6 、动脉夹层（冠脉、主动脉、股动脉等） 7 、桡动脉痉挛、闭塞 8 、桡动脉血管迂曲、痉挛等导致穿刺失败，需改为股动脉入路 9 、感染（局部和全身） 10 、急性心肌梗死 11 、急性心力衰竭 12 、支架植入后再狭窄 13 、支架内急性、亚急性血栓形成 14 、支架不能防止未植入支架的血管发生病变 - 可编辑 - 精品 15 、病变、钙化、迂曲支架脱载 16 、出血（动脉或静脉大出血）和局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等 17 、造影剂介导的肾功能障碍 18 、迷走反射 19 、因冠脉病变复杂，无法行介入治疗，由此可能造成费用增加 20 、滤器移位或滤器内血栓形成 21 、封堵器脱落、主动脉或三尖瓣返流、残余分流、溶血、心脏及血管穿孔、神经系统并发症、头痛、中风等，局部血栓形成 22 、植入封堵器后出现 IIIAVB 或溶血现象 23 、其他 以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。 特殊（高值）耗材： 二、 替代医疗方案及风险： 您对上述交代的问题是否理解 您是否同意以上第一项中所述的手术 患者签字 年 月 日 时 分 代理人与患者关系 代理人签名 年 月 日 时 分 通讯地址 联系电话 告知医师 年 月 日 时 分 - 可编辑 - 精品 - 可编辑 -