首次病程记录保胎总结.pdfVIP

2015年6月2 日09:40 首 次 病 程 记 录 李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路， 因“停经8 月，自觉胎动次数减少 1天”于今日09：40时入院。 + 现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经 为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿：阳性， 妇科 B超：宫内早孕。并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多 自然消失。孕3月建卡，定期产检至今，孕 4月多自觉胎动并持续 至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。孕早期否认药物毒物射线等有 害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。无双下肢浮肿及体征迅速 增加。患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动 一次。无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。今日 来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟： ‘G4P0孕8 月，胎儿宫内窘迫’收住入院。孕来无头昏、头痛、眼 + 花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二 便正常。 既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史， 否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接 种史不详 入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 ： 96/54。发育正常，营养中等，神清，查体合作。颈软，气管居中， 甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76 次/分，律齐， 未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触 及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。脊柱、四肢对称无畸 形，外生殖器无异常。各生理反射存在，病理征未引出。 妇 科 情 况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。 实 验 检 查 1. 产科B超示： 1、晚孕 单活胎 头位（约33W）余待查。 入院诊断：14P0孕8 月 2.胎儿宫内窘迫 + 诊断依据：1、“停经8 月，自觉胎动次数减少 1天”2、B超 + 示： 、 晚孕 单活胎 头位（约 33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎 体胎肢，可闻及胎心 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划：1、妇科常规护理。 2、予以吸氧、药物保胎等治疗。 3、清淡饮食。 4、卧床休息。 5、密观胎动及胎心变化 签名： 方访弟 2015-6-2 2015-6-2 2015-5-17 09:00 罗贵淑主治医师查房记录 今随罗贵淑主治医师查看患者，诉下腹无疼痛、腰部无坠感，阴 道无流血，二便正常。查体：T：36.7℃ P：78 次／分 R： 18次／分 ：110/64，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，腹 壁未扪及宫缩， 罗贵淑主治医师查看 后提示：继续抗炎、保胎等治疗，嘱其绝对卧床休息、清淡饮食，继 续观察患者病情变化。 签 名： 2015-5-18 09:10 今日查房，患者诉下腹无疼痛，阴道无血性分泌物，大小便正常。 查体：T：36.8℃ P：79次／分 R：19次／分 ：114/70， 心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，腹壁未扪及宫缩，今继续抗炎、 保胎等治疗，继续观察患者病情变化。