（优质医学）癌痛及三阶梯止痛原则.pptVIP

理想控制癌痛—部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定 * 理想控制癌痛—部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定 * NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则 * 阿片类药物转换的误区 转换条件把握不当 剂量转化比不了解 未进行癌痛规范化治疗 两类长效阿片类药物合用 * “贸然”“随意”换药危害多 前一药物可能为代谢完全，导致两种药物的药理作用叠加 机体对前一药物呈适应状态，突然换药可能发生停药综合征 转换后的药物血药浓度不能马上达到有效浓度，可能在换药期间导致疼痛控制不佳 如换药，期间需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量 * NSAIDs镇痛的天花板效应 * NSAIDs的胃肠道副作用 * NSAIDs的心血管副作用 * 美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全信息 * 对乙酰氨基酚的 最近的一项研究表明：在美国，对乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭的40%以上 其中一半病例是由于无意的超量服用所致 63%的患者服用了含有对乙酰氨基酚的催眠药，例如氨酚羟考酮 38%的病人同时服用两种或者两种以上的含有对乙酰氨基酚的药物 * 对乙酰氨基酚的肝毒性 * 不良反应的特点 常见于用药初期或过量用药时 不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 “防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分 * 阿片类药物可能发生的不良反应 常见副作用：恶心、呕吐、嗜睡、便秘 偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄 罕见副作用：呼吸抑制 * 不良反应的治疗原则 在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘，其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受 进行多系统评价，积极预防并治疗不良反应 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 * 癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年 阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多疑虑，担心是完全没有必要的； 非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用远大于原来的设想和估计； 就癌症患者而言，轻度、中度疼痛选阿片类药物可能更为安全有效； 非甾体类固醇药仍是重要的癌症止痛辅助用药，关键是正确、适当的使用。 * 阿片类药物常见副作用及处理 副作用 概述 处理方法 恶心呕吐 抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗。 地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药思丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等 呼吸抑制 呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2 90%,应视为呼吸抑制，立即给予治疗。 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮（可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg,直至呼吸频率8次/分或SpO290%） * 阿片类药物常见副作用及处理 副作用 概述 处理方法 躯体依赖 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激动、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒 使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、思丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 肌僵直 胸壁和腹壁肌僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时。 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 * 用于癌症止痛的辅助药物 *