内科重病人护理讨论.pdfVIP

原稿 25 病区 22 床病史 患者赵振槐，男， 79 岁，因反复咳嗽咳痰 11 年，再发伴纳差 5 天，摔倒一次于入 院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、肺源性心脏病合并退行性心瓣膜病，心功能 不全，心律失常：房颤；左手皮肤擦伤，脑血管意外慢性胃炎；轻度肾功能不全；中度 贫血。 曾有慢性支气管炎病史 11 年，有胆囊炎，胆石症史，一年前曾予腹腔镜胆囊切除 术。退休医保，有烟嗜好。 查体：神志清，精神软弱，反应迟钝，能简单对答，℃（×） ,BP125/66mmHg,鼻 唇沟对称，伸舌无偏斜，双眼无震颤，双瞳孔直径 3mm ，光反射存在，双肺呼吸音粗， 可闻及较多干性罗音及少量湿性罗音。 HR116 次/ 分，心律绝对不齐，四肢肌力正常， 左手皮肤擦伤处予纱布包扎，有少量渗血。 予一级护理，鼻塞吸氧 3 升/分，心电监护：房颤律， Inj NS 10ml+氢化泼尼松针 10mg iv, InjNS20ml+ 喘定针 iv, 抗炎、清热化痰，平喘对症治疗。下午测 T38℃（×）， 予消炎痛栓 80mg 塞肛，体温未下降， 16:20 体温仍 38℃（×），但出汗较多。头颅 CT ： 两侧顶叶及左侧颞叶出血灶， 蛛网膜下腔出血， 两侧室旁多发缺血灶， 予甘油果糖 250ml ivgtt 及比拉西坦针 100ml ivgtt Bid 交替使用， 尼莫地平针 8mg 以 4ml/h ivvp 维持，营养 脑细胞、止血、改善脑血管痉挛对症治疗，嘱患者绝对卧床，保持大便通畅。 2 月 27 日血常规：血红蛋白 90g/l ，肾功能示尿素氮 l ，肌酐 237 umol/l ，尿酸 752 u mol/l 。 02：50 BP85/53mmHg，予 InjNS50ml+ 多巴胺针 5 支 +阿拉明针 5 支遵医嘱及根 据血压随调，排尿困难，予留置导尿，请静脉小组专家予床边右颈内静脉留管。 始患者反复出现烦躁，阵发性胸闷气促，恶心、呕吐，予西地兰针强心、速尿针 利尿、氟哌啶醇针 +东莨菪碱针镇静、灭吐灵针止吐对症处理， InjNS50ml+ 喘定针以 5ml/h ivvp 维持。 复查头颅 CT 提示两侧额顶部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血较前片好转。 现患者是有烦躁，烦躁时伴胸闷气促，双侧瞳孔等大等圆，光反射好，两肺呼吸音 粗，可闻及湿罗音，仍鼻塞吸氧 3 升/分，心电监护：房颤律，尼莫地平针 8mg 以 4ml/h ivvp 维持，多巴胺针组以 7ml/h ivvp 维持，喘定针组以 5ml/h ivvp 维持，左手皮肤擦伤 处已结痂，留置导尿通畅、固定好。 BP85-110/50-80mmHg 现诊断：蛛网膜下腔出血，脑出血，慢阻肺急性发作期，肺源性心脏病合并退行 性心瓣膜病，心功能不全，心律失常：房颤，左手皮肤擦伤，慢性胃炎，轻度肾功能不 全，中度贫血。 一、 现有病史汇报（ 3 月 5 日） 患者赵振槐，男， 79 岁，蛛网膜下腔出血，脑出血，慢阻肺急性发作期，肺源性心脏病 合并退行性心瓣膜病， 心功能不全， 心律失常：房颤。住院第七天，神志清，精神软弱， 反应迟钝，能简单对答，双侧瞳孔等大等圆对称 3mm，光反射好，鼻唇沟对称，伸舌 无偏斜，颈部无抵抗，心率次 / 分， 呈房颤律，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，咳嗽咳 黄色粘痰。不易咳出，四肢肌力正常，左手皮肤擦伤处予纱布包扎，无渗血，因排尿困 难予留置导尿，每天尿量 ml ，大便情况，跌倒 /坠床危险因子评分分，压疮危险因子评 分分， TPRBP 是多少 .28 02：50 BP85/53mmHg，予 InjNS50ml+ 多巴胺针 5 支+阿拉明 针 5 支遵医嘱及根据血压随调，现鼻塞吸氧 3 升/ 分，心电监护：房颤律，尼莫地平针 8mg 以 4ml/h ivvp 维持，多巴