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车祸伤病人护理查房 一、基本信息 闫洪义 男 44 岁 诊断：失血性休克、蛛网膜下腔出血、头皮 裂伤、鼻骨骨折、舌裂伤、多发肋骨骨折（右侧） 、右侧血气胸、纵 隔积气、皮下气肿、脾破裂、右下肢胫腓骨骨折 二、案例背景 患者是因 1 小时前发生车祸，伤及头、右侧胸部、腹部及右下肢 等，于 8:00 在全麻下行脾完全切除 +剖腹探查术，术毕于 10：15 转 入 ICU。 三、 入科查体 入 科 后 生 命 体 征 示 ： T36 ℃ P85 次 / 分 R 简 易 呼 吸 器 辅 助 Bp170/80mmHg。患者持续呼吸机辅助， Simv+psv 模式，潮气量 500ml， Ps12，peep5，氧合维持在 94%—98%，痰液为少量黄色粘痰。入科后 呈麻醉未醒状态，RASS评分在 0— -1 分呼之睁眼，但未能保持十秒。 双侧瞳孔等大 2mm，对光反射微弱。患者额部有一约 8cm长伤口，给 予清创缝合，纱布敷料包扎，现敷料完好干燥无渗血。 患者舌体裂伤， 给予舌体缝合修补。患者胸廓对称，无畸形，从颈部至第四肋大面积 皮下气肿，触之有捻发感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 右侧胸腔有一胸腔闭式引流，水柱波动明显，引流液为血性液，引流 管周围皮肤完好，敷料干燥无渗出。患者腹部膨隆，未见胃肠型及蠕 动波，内有三根腹腔引流管，左侧两根，右侧一根，引流液均为血性 液，周围敷料干燥无渗液。 患者入科时右下肢胫腓骨骨折呈三截畸形 状态，给予石膏托 +绷带（内衬棉布、纱布垫）包扎固定，右足背动 脉搏动明显，血运、皮温良好。 四、治疗原则 1. 密切监测生命体征 2. 及时完善相关检查（血气分析、血分析、凝血四项及床旁摄片） 3. 持续呼吸机辅助呼吸 4. 输血、补液维持循环 5. 维持水电解质、酸碱度的平衡 6. 保护各个脏器功能，防止并发症 7. 抗感染、止血等对症治疗 8. 请相关科室会诊 五、用药治疗 1、补充胶体、扩充血容量 白蛋白、血浆、悬浮红细胞 天晴宁 美凌格 2、血管活性药 去甲肾 3、保护胃黏膜及肝脏功能 洛赛克 还原性谷胱甘肽 4、抗生素 美罗培南 邦达 左氧氟沙星 5、止血类 巴曲亭 生长抑素 6、化痰类 开顺 氨溴索 六、相关的护理诊断及护理措施 1、意识障碍 与麻醉未醒有关 ①观察患者的意识状态及瞳孔大小和反射。 ②严密观察病情变化，监测生命体征变化。 ③保持气道通畅，监测 Spo2。 2、气体交换受损 与多发肋骨骨折、双肺挫伤有关 ①评估观察病人的呼吸、形态、频率，按时翻身扣背按需吸痰。 ②保持舒适体位，遵医嘱使用胸带加压固定。 ③遵医嘱应用抗生素、化痰药物观察疗效及不良反应。 ④氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧，加强呼吸功能锻 炼。 ⑤遵医嘱留取动脉血标本监测血气分析。 ⑥应用呼吸机的患者，采取 VAP集束化护理措施。 3、清理呼吸道无效 与意识障碍、无法自行咳痰有关 ①评估患者咳嗽及痰液的情况，保持气道通畅，根据痰液的粘稠度 给予适当的湿化。 ②保持温湿度适宜温度在 20-24 ℃，湿度在 50-60%。 ③翻身、扣背，指导患者进行有效咳嗽，给予机械辅助排痰。 ④按需吸痰， 严格执行手卫生及无菌原则； 观察痰液的颜色、 性质、 量。 ⑤遵医嘱给予化痰药物和雾化吸入。 4、低效性呼吸形态 与麻醉未醒、血气胸、纵膈气肿有关 ①观察呼吸的频率、节律及 Spo2。 ②保持气道通畅，按时翻身扣背按需吸痰，遵医嘱使用化痰药。 ③氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧。 ④应用呼吸机者，采取 VAP集束化护理