医院综合资料本（医疗部分）.docVIP

PAGE 3 PAGE 1 - - 综合资料本（医疗部分） 科室 年度 科右中旗人民医院医务科制 前 记 按照等级医院评审要求，对医院提出了规范化、标准化管理的要求。为加强科室的规范化管理，坚持“以病人为中心”的办院方向，提供优质的医疗服务，不断满足日益增长的医疗卫生需求，加强医院内涵建设，进一步提高医院的医疗质量和服务水平，严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等法律法规，按照卫生部“医院管理评价指南”精神，结合我院的实际，对科室台账进行修订，以加强科室质量管理工作。 现对本册内容做如下使用说明： 1、综合资料本是科室管理工作的有效记录，也是医院对科室考核的依据。 2、科主任为本科室医疗质量与安全管理第一责任人，科室成立质量与安全管理小组，指定一名质控秘书负责综合资料本的记录和保管，根据科室的实际及时、认真记录。医疗质量《综合资料本》需科主任签字。 3、医疗质量与安全管理是一实时动态、持续改进的过程，可通过《综合资料本》体现。 4、医务科通过《综合资料本》的检查情况，加强对科室质量与安全管理小组的管理和监督。将不定期对本册的记录情况进行抽查，对科室的管理工作进行评估。 5、各科室对医务科工作的意见和建议，请在本册中提出，以更好地为各科室服务。 6、医疗质量《综合资料本》的解释权在医务科。 目 录 1、科主任医疗质量和安全管理目标和责任 2、科室人员花名册 3、科室三级医师管理分组情况表（机构图） 4、科室质量与安全管理小组成员名单 5、科室年度工作计划 6、科室医疗质量和安全管理目标（年） 7、科室人才培养计划（各级医师） 8、科室医疗质量和安全评价及改进措施（月） 9、病房运行住院病历质控检查表（月） 10、病历质量控制检查表（终末）（月） 11、处方质量控制检查表（月） 12、单病种质控表 13、非计划住院时间超过30天的患者管理与评价表 14、非计划再次手术评估表 15、特殊病例登记表 16、疑难、危重病例（包括全院性会诊）讨论（模板） 17、死亡病例讨论（模板） 18、放疗（化疗、介入）前讨论（模板） 19、医疗投诉、纠纷登记表 20、医疗缺陷、医疗事故登记表 21、科室业务学习登记表 22、医师考核登记表（每位医师） 23、开展新技术（业务）登记表 24、科技论文登记表 25、科研登记表 26、教学情况(一) 本专科教学情况登记表 27、教学情况(二) 实习人员登记表 28、教学情况(三) 研究生培养登记表 29、进修人员登记表 30、外出进修、学习、开会登记表 31、科室年度工作总结 32、科室对医院管理意见和建议 科主任医疗质量和安全管理目标和责任 根据卫生部、卫生厅医疗质量与安全管理目标，建立院、科两级质量与安全管理体系，严格规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强医疗质量与安全管理，建立和完善监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力。 1、科主任作为科室质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作，建立科质量与安全管理和评价体系，作为原始检查和评价资料。 2、医疗质量与安全管理是一实时动态、持续改进的过程。科主任对本科室的医疗质量与安全行使指导、检查、考核、评价和监督工作，并制定全程医疗质量与安全管理和持续改进方案及组织实施。每月进行总结，以便持续改进科室医疗服务水平。 3、监督检查医疗质量和医疗安全的各种核心制度的执行情况，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，严格执行医疗技术操作规范和常规，通过检查、评价持续改进医疗质量与安全。 4、科室开展的医疗技术符合国家的有关规定，并履行医疗技术准入申报制度，对医疗技术的应用实施监督、评价，建立本科室医疗技术损害处置预案、医疗技术风险预警机制，并组织实施。 5、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 6、对本科室开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 7、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 科室人员花名册 序号 姓 名 性别 族别 出生 年月 学历 参加工作时间 医师资格 技术职称 教学职称