内科学教学课件：尿路感染.pptVIP

尿培养假阳性原因 中段尿收集不合标准，白带污染； 标本在室温放置超过1小时； 接种和检验技术错误。 尿培养假阴性分析 病人在近两周内服用抗菌素； 尿液在膀胱中停留时间短，不到6小时； 消毒液污染； 饮水过多； 感染灶与尿路不通； 培养条件限制。 其他检查 B超 KUB IVP B超 KUB IVP 女性:再发的尿感、疑为复杂性尿感、有肾盂肾炎的临床证据、少见细菌，如变形杆菌、妊娠时有尿感或菌尿、感染持续存在； 男性感染 女性:再发的尿感、疑为复杂性尿感、有肾盂肾炎的临床证据、少见细菌，如变形杆菌、妊娠时有尿感或菌尿、感染持续存在； 男性感染 IVP指征 诊断标准 以真性细菌尿为标准 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105 /ml 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊 无满意手段 输尿管导尿法 膀胱冲洗尿培养 尿沉渣查抗体包裹细菌（ACB） 尿NAG、β2-MG升高 尿渗透压降低 定位诊断 定位诊断 根据临床表现 全身中毒症状明显 停止治疗后4周内再发 有尿路梗阻等复杂性尿感 致病菌较为罕见(绿脓杆菌等) 治疗后遗留肾功能损害且能排除其他原因所致,或有影像学异常 慢性肾盂肾炎的诊断 反复发作病史 肾外形凹凸不平，大小不一 IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄 持续性肾小管功能损害 全身性疾病 肾结核 尿道综合征 慢性肾小球肾炎 鉴别诊断 肾乳头坏死 常见于糖尿病、尿路梗阻患者 败血症 急性肾衰竭 肾周脓肿 剧烈腰痛 影象学检查有助于诊断 并发症 药选择原则：对细菌敏感、尿肾浓度高、必要时联合用药。 疗效判断：有效、治愈、无效 无症状性菌尿：妊娠、儿童须治疗。 症状性膀胱炎： 三日疗法。 肾盂肾炎：二周疗法 再发感染：一周+3~6月抑菌疗法。 治 疗 治 疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药 一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药 一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日 治 疗 尿感治疗目前采用分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置导尿管的尿路感染 无症状性细菌尿 治 疗 一、急性膀胱炎 最常见 1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 2.复诊时处理 停药7天后复诊 (1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎 治 疗 (2)仍有症状，作尿培养、尿常规 有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP 无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征 无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症 治 疗 二、急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改 2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 治 疗 3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻 治 疗 三、再发性尿路感染的处理 复发 多1月内发生 重新感染 多1月后发生 对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查 治 疗 1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿→重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:①治疗成功→重新感染；②治疗失败→复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射 治 疗 四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物 五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法 治