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成人肾病综合征预防性抗凝治疗 编辑|谷林审核|于小勇 血栓风险增加是肾病综合征众所周知的并发症，文献报道深静脉血栓(约为15%)、肺栓塞(10%-30%)和肾静脉血栓(25%-37%)的发生率并不一致。推测高凝由于肾小球丢失抗凝物质（抗凝血酶III）失衡、肝脏促凝物质（纤维蛋白原，V因子、VIII因子）合成增加、血小板活化和聚集性增加、纤溶活性降低以及肾脏局部凝血活化。然而，目前尚不清楚哪些肾病综合征需要预防性抗凝治疗。 与其他肾小球疾病相比，某些原发性肾小球疾病（膜性肾病、微小病变和FSGS）和继发性肾小球疾病（膜增生性GN、膜性狼疮肾炎伴狼疮抗凝物阳性、淀粉样变性、肉芽肿性多血管炎、Behcet综合征）与静脉血栓形成风险增加相关。膜性肾病发生静脉血栓的风险最高。1313例肾病综合征，与IgA肾病相比，膜性肾病发生静脉血栓的校正危险比为10.8、FSGS为5.9。膜性肾病血栓风险增加的原因尚不清楚，目前还无法确定抗磷脂酶A2受体抗体的作用。有趣的是，大多数血栓事件发生在肾病综合征诊断后6个月内。与成人相比，儿童肾病综合征发生血栓的可能性很小，几乎没有例外。 像静脉血栓增加一样，肾病综合征动脉血栓事件也同样增加。1项298例原发性和继发性肾病综合征回顾性研究发现，肾病综合征10年静脉和动脉血栓患病率是普通人群的八倍；静脉血栓事件年发生率为1.02％，尤其初始6个月明显增加（9.85％）；静脉血栓风险与蛋白尿/血清白蛋白比值强相关。10年动脉血栓风险为每年1.48％，也是初始6个月增加（5.52％）。糖尿病(糖尿病7.08%，非糖尿病0.82%)、性别、年龄、高血压、吸烟、既往动脉血栓、eGFR是动脉血栓的最佳预测因子。动脉血栓风险与蛋白尿、血清白蛋白或蛋白尿/血清白蛋白比值无关。但这些结果与1项大型研究形成鲜明对比，该研究显示肾病综合征（膜性肾病）病变严重程度与心血管事件相关性很强。 低白蛋白血症反映了肾病综合征的严重程度，通常认为与静脉血栓风险的相关性最强。1项纳入898例膜性肾病的队列研究发现，血清白蛋白＜2.8g/dl比≥2.8g/dl静脉血栓风险增加了2.5倍。血清白蛋白每降低1.0g/dl，静脉血栓风险增加2.13倍。一些研究发现，大量蛋白尿预测静脉血栓事件比血清白蛋白更重要。有或没有血栓事件的肾病综合征，血浆抗凝血酶III均下降，因此其在预测血栓风险中的作用尚不清楚。 血栓事件是肾病综合征发病和死亡的可预防因素，但预防性抗凝治疗尚未普遍启动。1969年-2007年（n=412）肾小球疾病合作网络（theGlomerularDiseaseCollaborativeNetwork，GDCN）研究或1974年-2005年（n=486）多伦多GN登记系统（theTorontoGNRegistry，TGNR）研究均未对膜性肾病进行预防性抗凝治疗。 2012年KDIGOGN临床实践指南建议，如果膜性肾病血清白蛋白＜2.0-2.5g/dl伴血栓形成额外风险（蛋白尿＞10g/d；BMI＞35kg/m2;血栓家族史；有遗传易感性；充血性心力衰竭纽约心脏协会III级或IV级；近期腹部或骨科手术；或长时间制动），应考虑抗凝治疗，但证据质量较差(2C级)。预防性抗凝禁忌症：不配合患者、出血性疾病、既往消化道出血、易出血的中枢神经病变或影响华法令代谢或疗效的基因异常。KDIGO没有提到的另1个风险是发生抗凝相关肾脏病。未来的KDIGO指南可能会修订这些建议，但目前尚无预防性抗凝治疗的前瞻性随机试验。 Lee等开展1项898例膜性肾病预防性抗凝治疗的Markov决策研究，这项研究根据血清白蛋白水平，比较了华法令预防静脉血栓事件可能获益与预估出血风险(/gntools/gntools-team.html)。研究根据房颤抗凝和危险因素研究（theAnticoagulationandRiskFactorsinAtrialFibrillationStudy）结果，将出血风险分为低、中和高三类，并纳入严重肾脏病、既往出血、高血压、高龄和贫血病例作为预测出血的特征。出血风险低的肾病综合征（膜性肾病）血清白蛋白＜3g/dl和＜2g/dl，获益比分为4.5：1和13.1：1，这提示膜性肾病血清白蛋白＜3g/dl抗凝均可获益。血清白蛋白＜2g/dl，中度出血风险的膜性肾病获益/风险比5:1，而高度出血风险不能预测受益于抗凝治疗。 很少有研究报告肾病综合征预防性抗凝治疗的预后。Kelddal等回顾性研究了79例无糖尿病肾病综合征（微小病变n=35，膜性肾病n=19，FSGSn=7）的抗凝治疗。这是唯一1项比较华法令或低分子肝素抗凝治疗组（先前阿司匹林治疗者联合阿司匹林）与未进行抗凝对照组结局的研究。2个研究中心，启动预防性抗凝治疗的低白蛋白血症水平不同。44例抗