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CRRT入门基础概念 CRRT是肾内科重要的临床工具，也是一个重要的学科分支。对于初入临床的小白，复杂的数字和临床处置可能让人摸不着头脑。为了帮助大家更扎实地打下基础并为之后的高效学习做好铺垫，我将分上、下两部分，为大家介绍CRRT的基础知识。 CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）也就是连续性肾脏替代治疗是一组体外血液净化的治疗方式，包括多种模式：缓慢连续单纯超滤（SCUF）、连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉－静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉－静脉血液透析滤过（CVVHDF）。 传统 透析 V S CRRT 血流动力学不稳定的急性肾损伤患者无法耐受传统血液透析，而CRRT允许更低的超滤和流出速度，使得单位时间液体和溶质的清除较缓，从而更容易被患者耐受。 CRRT指征 血流动力学不稳定：如败血症、急性呼吸窘迫综合症、胃肠道出血、心源性休克等。 降低容量：CRRT可以持续降低容量，方便肠外营养和静脉用药。 分解代谢增加：对于烧伤、横纹肌溶解等分解代谢增加的患者，CRRT更利于控制氮质血症、电解质和酸碱状态的稳定。 颅内压升高：传统血透会升高颅内压，而CRRT对颅内压影响小。因此，CRRT更适合颅脑创伤、肝硬化合并肝性脑病的患者。 清除毒素：CRRT更适合用来清除甲氨蝶呤、普鲁卡因胺等跨膜速率慢的毒素。 败血症：CRRT是否能更有效地清除TNF等炎症介质尚存争议。 CRRT弊端 滤器和入口处常形成血栓 需要抗凝剂 需要更多医疗人力资源 患者移动性降低 难以确定用药剂量 CRRT中溶质转运有两种机制：弥散和对流。弥散依靠浓度梯度实现透析液和血液的电解质平衡，主要是肌酐、尿素、钾等低于500道尔顿的小分子物质的清除；而对流则依靠压力梯度，因此对小于15,000道尔顿的中分子有较好的清除作用。 不同CRRT模式介绍 SCUF 这种模式只用来降低容量，超滤速率（UFR）在100~300ml/h，且不使用透析液，因此对溶质的清除很少。临床常用于对利尿剂反应不佳的充血性心衰及继发于心输出量降低的肾前状态。 CVVH 应用对流原理清除溶质，不使用透析液，因此无弥散。为了实现有效的溶质清除，UFR至少要达到500~1000ml/h。这意味着需要从患者体内移出大量的体液，但是如果不予以补充，就会导致严重的容量耗竭，因此CVVH需要置换液。置换液的量根据患者容量状态决定，常用的液体移出速率为100~350ml/h。回输位置可以是滤器之前或者滤器之后。如果选择滤器之后输入置换液，需要考虑滤过分数的限制。滤过分数（filtrationfractions,FF），即UFR与血浆流量的比率。临床认为FF0.2会增加滤器栓塞风险，而滤器后输入置换液则会增加FF，因此临床多采用滤器前的方式。但是有一点弊端，滤器前置换相当于稀释血液，会在一定程度上降低溶质清除。 CVVHD 应用弥散原理清除小分子溶质，透析液以500~1000ml/h的速率反向于血流通过滤器。也会有一定的容量移除，UFR取决于患者容量状态，常为100~350ml/h，不需要置换液。 CVVHDF 这种模式是CVVHD和CVVH的结合体。通常至少500ml/h的血浆水成分被清除，然后补充一定量的置换液，透析液则以至少500ml/h的速率在滤器中反向流动。 tips CRRT剂量是通过流出速率除以患者体重得到，可以代表尿素的清除率，需要至少在20~25ml/kg/h。而使用流出剂量乘60可以大致估算出患者替代治疗的GFR，从而简易判断是否需要调整。 仪器 目前常用PRISMAFLEX，透析器通常采用HF1000膜，可以耐受更高的超滤速率。而PRISMAFLEX还能使用AN69透析器，这些膜可能会与ACEi药物发生反应，引起变态反应，因此如果使用这些透析器，就需要停用ACEi类药物。所有的透析器都需要每72小时更换一次。 PRISMAFLEX官网截图 一些参数 血液流速：10~450ml/min（不用枸橼酸时可设置成200ml/min，使用枸橼酸则130ml/min） 置换液流速：0~8000ml/h（紫色称） 透析液流速：0~8000ml/h（绿色称） 血泵前速率：0~8000ml/h（白色称，也就是枸橼酸线路） 患者液体移除速率：0~2000ml/h 总流出速率：0~10000ml/h（黄色称） 透析液 不同医院首选的透析模式可能有所不同，这里以CVVHDF为例。CVVHDF需要用到透析液来实现弥散清除溶质，透析液种类很多，以如下三种作为范例介绍成分： 置换液 置换液是用来补充对流过程中损耗的水分和电解质，可以在滤器前或者之后输入，目前多采用滤器前输入，这样可以降低滤器栓子形成的风险，但是由于稀释了血液，会导致尿素、肌酐的清除率降低约15