车用气瓶充装许可申请书.pdfVIP

. . . . 车用气瓶充装许可申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 充装介质： （CNG、LNG、LPG） 申请类别： （首次、换证、增项） 辽宁省质量技术监督局制 word 格式编辑 . . . . 申请单位基本情况 单位名称 注册地址 法定代表人 技术负责人 营业执照注册号 邮政编码 联系电话 充装地址 充装介质 气体存储方式 □储罐 气体存储能力 m 3 3 气体存储方式 □储气井 气体存储能力 m 3 气体存储方式 □储气瓶组 气体储存能力 m 加气机台数 / 枪数 充装作业人员数 2 充装站类型 占地面积 m 设计单位 安装单位 安装竣工日期 投入使用日期 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效日期 word 格式编辑 . . . . 申请许可项目 在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√ 序号 充装介质类别 充装介质名称 充装地址 原有许可 新申请许可 备注 申请人声明与签署 在此， 我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受 有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，请予受理审查，取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安 全监察。 申请单位法定代表人： （签字） （单位公章）