消化道大量出血 .ppt

. 上消化大量出血 教学内容 诊断 治疗 护理诊断及措施 健康指导 诊断思路 是上消化道出血吗？ 出了多少血？ 出血停止了么？ 什么原因引起的出血？ 建立上消化道出血的诊断 1.口、鼻、咽喉部出血的鉴别 2.呕血与咯血的鉴别 3.上、下消化道出血的鉴别 4.排除进食引起的黑便 5.早期识别：直肠指检 鉴别点 咯 血 呕 血 病史 肺结核、支气管扩张、原发性支气管肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌等 出血前症状 喉部痒、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑粪 无（咽下时可有） 有，可呈柏油样、持续数天 出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰 呕血与咯血的鉴别 消化性溃疡 1.呈现慢性、周期性、节律性上腹痛 2.好发于冬春季节 3.常由饮食失调、劳累、精神紧张、受寒等因素诱发 4.出血后疼痛减轻 急性胃黏膜损伤 1.药物因素：服用阿司匹林、吲哚美辛、肾上腺 糖皮质激素 2.有酗酒史 3.应激史：如创伤、颅脑手术休克、严重感染等 食管胃底静脉曲张破裂出血 1.肝硬化：常由病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病等引发 2.有肝硬化门静脉高压的临床表现 3.易突然呕出大量鲜红血液，不易止血 4.大量出血引起休克可诱发肝性脑病 确诊为肝硬化的病人，其出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，约有1/3的病人是由其他病变所致。 胃癌 1.多发于40岁以上男性 2. 渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、 进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块 3.出血后上腹痛无明显缓解 出血量的估计 1.大便隐血试验阳性：每天出血量5~10ml 2.黑便：出血量50~70ml 3.呕血：胃内积血为250~300ml 4.头晕、心悸、乏力：出血量400~500ml 5.急性周围循环衰竭：出血量1000ml 其临床表现对估计出血量有重要价值 继续或再次出血的判断 1.反复呕血或黑便 2.周围循环衰竭经治疗未改善或波动 3.红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白 网织红细胞计数持续 4.补液与尿量正常但血尿素氮 5.门静脉高压病人脾未恢复肿大 治疗 1.补充血容量 2.止血 3.积极进行病因诊断和治疗 补充血容量 紧急输血指针： 1.血容量明显不足（改变体位出现晕厥、血压下降幅度15~20mmHg,心率增快10次/分) 2.失血性休克 3.血红蛋白70g/L或血细胞比容25% 止血 1.非曲张静脉上消化道大量出血 （1）抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂 保持胃内较高的pH 加速血小板聚集、血浆凝血 （2）内镜直视下止血：适用于有活动性出血或暴露血管的溃 疡 （3）手术治疗 （4）介入治疗：选择性肠系膜动脉造影 局部药物喷洒 血管夹钳夹 2.食管胃底静脉曲张破裂出血 （1）药物止血 ①血管加压素 机制：内脏血管收缩 门静脉血流量 门静脉及 侧支循环压力 用法：0.2U/min持续静滴，同时配合应用硝酸甘油减低不 良反应 ②生长抑素 机制：明显减少奇静脉流量 用法：首剂250ug缓慢静注，继以250ug/h持续静滴 （2）三（四）腔二囊管压迫止血 食管囊测压接头 食管囊充气管 食管引流管 胃管 胃囊充气管 胃囊测压接头 三腔二囊管的应用 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 ((50~70mmHg) 1.优点:止血效果好 2.缺点：病人痛苦 并发症多 早期再出血率高 不推荐为首选止血措施 （3）内镜直视下止血 ①硬化剂注射止血术 ②食管曲张静脉套扎术 ③组织粘合剂注射法 是治疗出血的重要手段 （3）内镜直视下止血 ①硬化剂注射止血术 ②食管曲张静脉套扎术 ③组织粘合剂注射法 护理诊断 1.潜在并发症：血容量不足 2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 3.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与气囊压 迫使食管胃底粘膜长时间受压、气囊阻塞气道、 血