DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题教学内容.ppt

主要诊断选择原则 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 主要诊断选择原则 13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择原则 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因） 主要诊断选择原则 15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？（K81.000） 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 主要诊断选择原则 16、从留观室入院： ⑴留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。 举例： 患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。 主要诊断选择原则 16、从留观室入院： ⑵从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况 主要诊断选择原则 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： ⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 举例： 锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸 主要诊断选择原则 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： ⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎…… 主要诊断选择原则 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： ⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。 举例： 白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 主要诊断选择原则 18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 主要诊断选择原则 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折 主要诊断选择原则 20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201) 主要诊断选择原则 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例1： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断选择原则 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 主要诊断选择原则 22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行