乳腺癌病例分享.docxVIP

住院病人记 肿瘤科 主诉 左侧乳房肿块 5 月。 现病史 患者于今年 1 月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小之肿块，当 时无任何不适感，并未引起重视，至今年 6 月初，自觉肿块较前明显增大，约有核桃 大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼 靶片提示：左乳外上象限肿块疑有恶变；B 超提示：左乳房均质性肿块，有恶变可 能。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳 头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小 便正常。 过去史 平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无 重要皮肤病史。 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及 流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循 环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便 秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿 急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、 外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游 走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于原籍，5 岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。 无食生鱼、生肉史。参加工作 30 余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接 触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史： 15 4～5 50，绝经已 3 年，18 岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。 28～30 家族史 父因胃癌于 1968 年病故。母因脑溢血于 1976 年逝世。有二弟二妹，均健在。 女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 体格检验 一般状况 体温体温 36.5℃，脉搏 80/min，呼吸 20/min ，血压 21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高 16.2cm ，体重 67.5kg。发育正常。营养中等， 神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约 1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触 痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未 触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜 透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正 常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压 痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及 糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。 无缺齿及义齿，8 龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍 垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音 无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无 结 节及震颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约 80°运动自如。胸壁无肿块及 血管扩张，乳房见外科情况。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 触诊：语音震颤 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动 4cm。 听诊：呼 吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线 10cm 。 右(cm) 肋间 左(cm) 1.0 Ⅰ  2 1.0. Ⅱ  3.5 1.5 Ⅳ  6 Ⅴ  8 听诊：心率 80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。 A2＞P2，未闻及心包摩擦音， 腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕波。 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，