糖尿病大病历.docxVIP

WORD格式 专业资料整理 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录 (一 ) 姓 名 闫俭 性别 男 年龄 47 岁 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗 床号 12 住院号民 族 汉族 婚否 已婚 职业 掘进工人 住址 皖淮北杨庄矿七村 1栋 301号 出生地 淮北 入院日期 2016-10-10 8:30记录日期 2016-10-10 11:30 病史陈述者 本人（可靠） 主 诉： 反复烦渴、多尿 1 年再发 1 周 现病史 ： 患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为 2 型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美 康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。 1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来我院， 门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无 明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。 既往史 ：平素健康状况： 良好 疾病史： 无 传染病史： 无 预防接种史： 不详 预防接种药品 无 手术外伤史： 手术： 无 手术名称及时间 外伤： 无 外伤情况及时间 输血史： 无 输血反应： 无 药物过敏史： 无 过敏药物名称： - 个人史 ： 经常居留地 淮北 寄生虫疫水接触史 否认 吸烟史： 是 平均 6 支/日 时间 20 年 戒烟： 饮酒史： 否 平均 / 克(两)/日 时间 / 年 戒酒： 其他 无  时 无 / 间 时 无 / 间 婚育史 ： 结婚年龄 25 岁 妊娠 / 次 足月产 / 次 流产/ 次 早产 / 次 配偶健康状况： 良好 其他/ 月经史 ： 初潮年龄 / 岁 经期 / 天 周期 / 天 末次月经 / 年 / 月 / 日 绝经时间 / 年 / 月 / 日 其他 / 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录 (二 ) 姓 名 闫俭 科 别 肺灌洗科 病 区 肺灌洗科 床 号 12 住院号家庭史： 否认家族性遗传性疾病史 体格检查 T 36.2 ℃ P 84次/分 R 20 次 /分 BP 134 / 93mmHg 一般情况 : 发 育： 正常 营 养： 良好 面 容： 无病容 表 情： 自如 体 位： 自动体位 神 志： 清楚 配合检查： 合作 其 他： / 皮肤粘膜： 色 泽： 正常 皮 疹： 无 毛发分布： 正常 皮肤湿度： 正常 水 肿： 无 肝 掌： 无 其 他： / 淋巴结： 浅表淋巴结肿大： 无 头 部： 头颅大小： 正常 其 他： / 眼： 眼 睑： 巩膜黄染： 瞳 孔： 瞳孔对光反射 : 其 他： / 耳： 耳 廓： 外耳道异常分泌物 乳突压痛 : 其 他： / 鼻： 鼻翼扇动： 鼻窦压痛：  皮肤弹性： 正常 蜘蛛痣： 无 畸 型： 无 正常 结 膜： 正常 无 角 膜： 正常 等圆等大 不 等： 左 3 mm 右 3 mm 正常 正常 : 无 性质： 无 听力障碍： 无 无 异常分泌物： 无 无 口 腔： 唇： 正常 粘 膜： 正常 舌： 正常 齿： 正常 扁桃体： 正常 咽： 正常 其 他： / 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录 (三 ) 姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 颈 部： 颈项强直： 无 颈静脉： 正常 肝颈静脉回流征： 阴性 气 管： 居中 甲状腺： 正常 胸 部： 胸 廓： 正常 胸骨压痛： 无 乳 房： 正常 其他 / 肺： 视 诊： 呼吸运动： 正常 触 诊： 语颤： 正常 胸膜摩擦感： 无 叩 诊： 正常清音 听 诊： 呼吸音： 正常 啰 音： 无 语音传导： 正常 胸膜摩擦音： 无 其 他： / 心： 视 诊： 心尖搏动： 正常 剑尖下搏动： 无 心尖搏动位置： 正常 触 诊： 心尖搏动： 正常 震 颤： 无 叩 诊： 心脏相对浊音界： 正常 右(cm) 肋间 左 (cm) 2.5 II 2.5 3.5 III 3.5 IV 5.5 V 7.5 前正中线距左锁骨中 ( 线 8.0 cm） 听 诊： 心率 84 次 /分 心率： 整齐 心 音： 正常 P2A2 附加心音： 无 杂 音： 无 心包摩擦音： 无 其 他： / 周围血管征： 无 腹 部： 视 诊： 外 形： 正常 胃 型： 无 肠 型： 无 腹壁静脉曲张： 无 方向 手术瘢痕： 无 淮北矿业集团职业病防治院 内科入院记录 (四 ) 姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号触 诊： 全腹柔软 压 痛： 腹部包块： 肝 脏： 胆 囊： 脾 脏： 肾 脏： 叩 诊： 肝浊音界： 叩 痛