咳嗽的诊断与治疗(阿斯美)-.pptVIP

可作出初步鉴别诊断 正常 异常 PNDS As/CVA GER 支扩 间质肺炎 结节病 EB 对所有患者进行X线胸片 鼻窦摄片 皮肤变应原试验 呼气峰流速(PEF)日夜监测 支气管扩张/激发试验 纤维支气管镜检查 诱导痰细胞学和生化学检查 食道钡剂造影/食道下端24h pH测定 非侵入性心脏检查 根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查 检查思维（2） 可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、 右心导管检查 可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片 可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、 食管pH监测 咳嗽病因的诊断 将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合， 对患者的咳嗽的病因作出正确 诊断。 慢性咳嗽病因诊断程序(广州呼吸疾病研究所2004) 询问病史 体格检查 X线胸片 通气功能+BHR 诱导痰 CVA 可疑诊断 R/S 其它 EB 鼻窦片鼻咽镜 食道PH值 纤支镜 CT 其 它 无效 特异性治疗 有效 选择性检查 明确诊断 无效或部分缓解 特异性治疗 有效 R/S GER AC 其它 病因诊断应遵循的原则 重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查 。 合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！ 鼻后滴漏综合征(Post Nasal Drip Syndrome) ① 慢性咳嗽 ② 鼻炎、鼻窦炎病史 ③ 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 ④ 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 ⑤ 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦 腔模糊，不清 ⑥ 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗 生素），咳嗽明显减轻 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛： 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛 当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时 PEF下降＞预计值20%即可发生咳嗽 ?2 激动剂可缓解咳嗽 2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。 3.气道高反应： 气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。 以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用 哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图 NEP NKA SP NEP SP SP NKA CGRP CGRP 正常气道 气道炎症 咳嗽变异性哮喘（CVA） 在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作 无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效 肺功能正常 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋） 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典型支气管哮喘 易误诊、漏诊 典型哮喘与CVA的区别 哮喘 CVA 临床症状 咳嗽、喘息、 呼吸困难 咳嗽 体征 哮鸣音 （－） PC20 更低 低 喘息阈值 低 高 气道内炎症介质 浓度 高 低 胃食道返流性咳嗽 ① 慢性咳嗽 ② 有返流症状(烧心，上腹 胀饱，胸闷) ③ 24小时食道 pH 监测： 咳嗽症状相关概率 (SAP≥95％) 或/和 Demeestes 总积分 ≥14.72 ④ 积极抗返流治疗有效 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????  嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症 肺功能正常 无气流受阻改变 发生率13％ 吸入糖皮质激素有效 EB患者气道炎症特点 以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与 Eos活化标志物 —— ECP↑ 重要的炎前因子 —— IL-8↑ EB与哮喘的区别 组胺 PGD2 高 低 炎症介质浓度 及释放量 ＋ － 气道激发试验 有 无 可逆性气流受阻 可有哮鸣音 正常 体征 咳嗽 喘息 呼吸困难 顽固性咳嗽 临床症状 哮喘 EB EB 的诊断 慢性咳嗽 通气功能正常 痰中嗜酸粒细胞 2.5%（3） 糖皮质激素治疗反应良好 排除其他嗜酸性细胞的可能。 EB与CVA、哮喘的区别 EB： 咳嗽 CVA：咳嗽+ AHR 哮喘： 咳嗽+AHR+发作性喘息 EB的鉴别诊断 寄生虫感染 肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺