20143月危重患者护理解析.pptxVIP

2014年3月;内容大纲;;（一）病情监测 （二）保持呼吸道通畅 （三) 基础护理 （四）专科护理 （五）心理护理 （六）有效沟通; 1、定义：是指对患者的病史和现状进行全面系统的评估，对病情作出综合判断的过程。 2、对护理人员的要求：在具备一定专业知识和技能的基础上，有积极正确的工作态度。做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 ; 3、方法：视、触、叩、听、嗅。 4、落实分级护理要求，全面评估并掌握患者病情，包括中枢神经系统、循环系统??呼吸系统、肾功能及水电解质、体温等，做好预见性护理。 发现患者病情危急须立即报告医师。 5、记录措施及处理后的效果。 ; 方法：湿化气道、深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、机械吸引等。 人工气道者应注意无菌操作。机械通气者应使用专用吸痰管，备生理盐水两瓶，一瓶吸气道用，一瓶吸口腔用。吸痰时先吸气道，再吸口腔。;;;;营养支持;（四）专科护理; （五）心理护理 压力因数 病情危重而产生对死亡的恐惧； 突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人； 不断进行身体检查，甚至触及身体隐私部分； 突然置身于一个完全陌生的环境；治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激； 因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍。;护理措施;常见护理并发症;三、常见护理并发症的预见性护理;（二）坠床的预见性护理 1、烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体皮肤及远 端血运情况 2、约束前履行告知程序 3、根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2-3级 4、床旁严密监护 5、床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 ;（三）非计划性拔管的预见性护理 1、妥善固定，标识清楚，班班交接 2、风险评估，床旁监护 3、保护性约束 4、烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静，Ramsay评分维 持2-3级 5、机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 6、心理护理，健康教育 7、舒适护理 ;（四）药物渗漏的预见性护理 1、选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 2、长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 3、大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中 心静脉穿刺 4、长期化疗、静脉高营养者，尽量选用经外周PICC导管，如使用留置针请不要留置＞24小时 5、使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 6、输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉;（五）冻伤的预见性护理 1、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎 重冷疗 2、心前区、腹部、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 3、冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 4、使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 5、使用冰毯时，肛温不得低于30℃ 6、使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接;（六）烫伤的预见性护理 1、普通患者水温调节至60℃～70℃，危重患者、婴幼儿、 老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 2、热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 3、热水袋不宜直接接触患者皮肤 4、治疗部位有金属移植物者禁用热疗 5、使用热疗时，加强巡视，班班交接 ;（七）角膜干燥、溃疡的预见性护理 1、加强眼部的清洁 2、昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 3、给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 4、给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 5、防止异物入眼;（八）关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理 1、保持肢体的功能位置 2、清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢 体功能锻炼 3、双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足;（九）导管相关性感染的预见性护理;2、中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管;3、呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作 ;