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吉林省社会医疗保险管理局制
吉林省医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
医疗保险
编 号
类别
在职 □ 退休 □ 保健对象 □ 工伤 □
国务院和省政府命名的劳动模范 □ 建国前参加工作的退休人员 □
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□ 结核病抗结核治疗□ 血液透析□ 腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□ 精神分裂症□ 移植后抗排异治疗□
所在
单位
确认
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