浅论病历伪造、篡改、销毁的表现和司法认定——《侵权责任法》第五十八条的司法适用.docx

浅论病历伪造、篡改、销毁的表现和司法认定——《侵权责任法》第五十八条的司法适用 论文提要： 《侵权责任法》第五十八条规定了患者有损害，如果医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料，则推定医疗机构有过错。然而如何确认医疗机构有否对病历进行伪造、篡改，这是司法实践的难点，也是审查该法律条文是否具有可操作性的关键。笔者在此把医护人员书写病历存在的问题，以及事后进行伪造和篡改的表现作出阐述，并论证病历伪造、篡改与销毁如何进行具体的司法认定，最后提出了一个令人思考也是需要迫切解决的问题。 关键词： 病历伪造、病历篡改、病历销毁、司法认定 前??言 2010年7月1日《侵权责任法》正式实施了，该法第五十八条明确规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”显而易见，病历的作用价值和功能不仅是服务于临床医学、医院和病人，在医患关系紧张、医疗纠纷不断增多的今天，对于明析医患双方的过错与责任，保护各方正当合法的权益起着相当关键的作用。 在举证责任上，《侵权责任法》以法律的位阶第一次明确规定医疗机构对病历资料进行伪造、篡改、销毁，则推定医方有过错，这使法院在处理医疗纠纷案件中又有了更多的法律依据。然而，由于医学有其专业性，许多法官对医学知识不甚了解，如何确认医疗机构有否对病历进行伪造、篡改，这是司法实践的难点，也是审查《侵权责任法》第五十八条此法律条文是否具有可操作性的关键。 一、病历伪造、篡改与销毁的表现 虽然对于医疗纠纷的案件，法院绝大多数情况下都是委托医疗事故鉴定委员会或者司法鉴定机构对医院的医疗行为是否构成医疗事故、有否过错进行鉴定。然而，笔者认为，作为法官不能把关于医学的问题都留给上述机构进行审查，法官除了通晓基本的社会常识外，对处理的每个案件都应对案件中涉及的专业知识有相当程度的掌握。若当事人对病历的真实性有争议，法官就应对医疗机构中病历存在不规范的行为有相当的认识。笔者在此把医护人员书写病历存在的问题，以及事后进行伪造和篡改的表现作一阐述。 （一）病历书写存在多种问题是导致医院进行伪造和篡改病历的主要原因。 医疗文件记录的内容必须是客观存在的事实，不能虚构进行主观捏造臆测，但由于有些医护人员责任性不强、粗心大意，或自身医学知识水平不高，又或对书写病历重要性的认识不足等种种原因，导致病历书写存在多种问题。病历的常见问题主要表现如下：? 1、患者基本身份资料填写不准确。比如有些病人由于入院时情况危殆而不能亲自详细叙述自身姓名、年龄以及病情状况，而由他人代为陈述，而代述人有时汇报的情况并不准确。又如有些病人陈述的并非身份证上的姓名和年龄，医院为了尽快抢救病人没有进行进一步核对，病人危险期过了之后，医院亦没有再次核实。曾经有某医院在病人要求复印病历时，发现病人多次住院有多本出院病案，但其身份证号码、年龄、电话号码、家庭住址都不相同，连既往病史填写也不真实。医院由于不知道哪份是正确的，只能请当时的主管医生来断定。试想如果时隔久远，估计主管医生也会忘记详情。倘若发生医疗纠纷，面对多个不同版本的病历记录，医院也有口难辨，不容置疑会处于被动境况。再如，有些医生粗心大意、病历书写缺乏逻辑性、医疗常规记录前后矛盾。某医院一份病案首页填写病人性别是“男性”，既往史上却记录“月经史、生育史”，而这些明显缺乏逻辑性的病历会更容易引起患方不满，也很容易抓住医院的把柄。1 2、住院期间的医疗行为记录不详或漏记——该点也是医护人员最常出现的疏忽。（1）伤痛发生的时间、地点、既往史询问不详。如对于外部创伤，《病历书写规范》中明确要求“外伤应记录受伤原因、时间、场所及详细经过，特别注意受伤的姿势、身体着地或损伤部位和现场救治情况。对高坠伤尚应记录其高度；对交通事故应了解车辆的有关情况。”大多数医生并没有严格按照该规定逐一书写。除此之外，有些医生也没有充分写清楚创伤后病人的出血量多少、生命体征的变化如何、病人有否曾经出现休克等情况。再如对于判定外伤性听力、视力下降的伤情或伤残程度时，需要与损伤前的听力和视力进行比较，要仔细询问损伤前的情况，实事求是地确定是否有损伤，现在有些医生还没有进行询问就记录既往听力和视力是“正常”。若事后对方当事人找到病人受伤前听力、视力已下降的证据，与病历提供的“正常”的情况相矛盾，很容易造成不必要的纠纷，也易影响鉴定的进行。（2）体格检查、手术过程记录不详细。在体格检查方面，对于一些长期卧床或者神志不清的病人，在体格检查时由于病人不能积极配合而使得医生容易漏诊，有些医生只发现了目前的主要伤情，而在出院后发现了住