系统内外事故案例学习.doc

系统内外事故案例学习 序号 日 期 事故发生地 事故简要概况 事故发展过程及原因分析 事故教训及安全思考 1 2005年10月25日 托克托发电厂 维护人员在检查化水MCC指示灯不亮缺陷时，造成交流串入直流系统，造成3台600MW机组跳闸，造成主电网周波异常，50.02HZ至49.84HZ，华北电网紧急调整，启动应急预案，差点造成拉闸限电和电网事件。 1、未开工作票，未进行危险点分析； 2、化水人员许可，也没有在工作地点连续监护； 3、交直流端子混接，正负两极端子之间，夹着一个交流C相端子； 4、检查测量时认为中间是直流端子，而且没有电，就从负极上用以短接线往中间端子引接，还是测不出来（此时机开始跳闸）； 5、松开中间端子引接点时，因弹性作用碰到了正极端子，正负极短路； 6、听到短路声音，化水值班员到工作地点制止，要求停止工作，否则必须开票。当时检修人员正准备将弧光痕迹清擦后，继续进行短接； 7、化水人员接到通知，机组已跳闸。 1、无票作业危害大； 2、非电气专业人员现场许可电气设备工作，对危险性无辨识能力； 3、出现的弧光短路，维修人员仍没有意识到危险，还准备再进行短接； 4、化水人员看到短路后，意识到了危险，立即制止，属正确行为，但为时已晚； 5、交直流共用一个端子排，没有明确的标示，埋下了事故祸根； 6、每个人都有安全意识，但有时候意识处在睡眠状态，需要在危险点分析时激发，而有的是在发生了征兆和苗头受到触发，有的是发生了异常才能受到触发，从而采取正确行为做好后续处理，截击事故的发展。但还有一种情况，在自己工作的过程中，接连发生异常，应对方法一错再错，将要发生事故，还意识不到危险的存在，直至事故发生； 7、托克托电厂为现代化大型发电厂，近几年来，安全生产管理进步很大，在很多方面非常值得我们学习，如在点检定修方面就非常规范。 2 2006年8月3日 韩城发电厂 主厂房A列墙变形测量工作中，违章作业，使用铁丝进行测量，造成3号主变110KV侧引线与330KV引线弧光短路，又因3号主变保护出口继电器焊点虚接，3303开关未跳闸，扩大为全厂停电事故。 1、由于韩城发电厂存在地质滑坡的影响，为防止A列墙体落物影响主变设备安全，准备在A列墙外安装一层防护彩钢板； 2、电厂多经公司承担了该项工程，措施已经过生技科及厂部审批； 3、8月3日上午，开始在汽机房25.6米高度向下放0.8MM的20号软铁丝，铁丝底部拴了两个M24的螺母； 4、向上收回铁丝时，摆动触及110KV C相，造成110KV Ⅱ母失压，单机维持地区负荷，未能稳定运行，停机，发展为全厂停电。 1、回想我们进行过的临时性工作，也出现过不少问题，比如风机变频改造时，在变频室进行土建方面的工作造成风机跳闸、灰库改造时高空落物进入资源公司灰库值班室、煤场冲洗水池施工时影响机车进出库通行等等； 2、认真落实安全生产的“三同时和五同时”原则，很多事故就可以消除在萌芽状态。三同时，即指在改建、扩建、新建、技改等项目时，主体工程与安全设施应“同时设计、同时施工、同时投产运行”。五同时，就是在处理安全与生产的关系上，尤其是策划具体工作时，应坚持“同时计划、同时布置、同时检查、同时总结、同时评比”的原则； 3、 各部门、各专业生产人员，应注意拓宽知识面，提高对生产现场危险因素的辨识能力； 4、现场策划临时性工作，部门和人员之间注意专业互补、经验互补，在危险点分析方面，要重视不同意见； 5、本次事故严重影响人身安全，存在高空坠落、强光刺伤眼睛、触电的重大风险，本次侥幸得免； 6、生产人员提合理化建议，一定要经过自己慎重思考、现场排查、查阅记录、部门咨询、专业请教、征求意见等。一个很好的想法，如果变为可操作的方案，还需要做很多工作，很多情况下，因为安全因素的制约，变为不可行。但合理化建议对推动工作和安全思考是有益处的； 7、安全风险无处不在，无时不有，从工作任务开始策划时，风险就开始产生，并运动变化着，要同时做好风险的辨识、评估、控制，始终做到安全风险可控。 3 2008年元月18-21日 洛阳热电厂 元月10-12日，洛阳地区连续降温和风雪天气，-8—0度，牡郑线多次因跳闸，无法在短时间内送电成功，我厂机组先是限制出力运行，然后12日1:56，六号机组停运备用。但由于接下来的一周多的时间，气温继续降低，-10—-3度，锅炉加药管、除氧器加药管、锅炉减温水管、暖风器等多处大范围冻结。18日23:42点火启动，全员参战，于21日17:15并网。全厂启动了“上煤应急预案、异常大风大雾应急预案、异常低温应急预案”。 1、2008年是较为寒冷的一年，元月9-11日，气温逐步下降，并伴有风雪天气，整个元月份，气温不断下降，时而又大雾、风雪天气，形势严峻； 2、12日1:56，六号机组停运备用； 3、