前列腺癌指南中的几个概念性问题.ppt

前列腺癌指南中的几个概念性问题;一、前列腺系统性穿刺活检;穿 刺 位 点? 六点穿刺法：从前列腺不同部位穿刺取出六块组织，六点分别在前列腺中叶旁两侧矢状面上的基底部、中部和尖部。但有假阴性率。这主要是由于穿刺的区域占外周带比例小造成的。近来,人们对六点系统穿刺法进行了一些改良,主要是增加了侧方区域的穿刺。? 十点穿刺法：传统六点加上两旁(外周带)各2点 。 十一点穿刺法：在六点穿刺法基础上增加了两边侧方及移行区各一点、中线一点,这种方法使阳性率增加33%。 十三点穿刺法：在6点的基础上，增加前列腺中间部位3点及前列腺两侧旁正中线远侧2点。 二十一点穿刺法：在6点的基础上，增加左右移行带各3点、外周带侧面左右各3点以及前列腺正中部3点。 ; 虽然目前仍未能确定最理想活检数目,但有试验显示6～18点最佳。 2014版指南：“10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。”;饱和穿刺; 饱和穿刺针数一般认为应≥20针，相关文献报道的饱和穿刺针数不一，范围21-139针不等，早期有部分研究显示，初始饱和穿刺与10针、12针穿刺法检出率相似，并无统计学差异；但总体的研究数据表明，饱和穿刺能够提高检出率，但有研究显示，应用初始饱和穿刺的患者在行重复穿刺时，仍有约1/4的患者被检出前列腺癌。;二、PSA动力学;PSA 动力学;PSAV：PSA速率、PSA增长速度 PSAV的计算是基于PSA 的增长与时间成直线相关的假设,因而可以采用直线回归进行分析。另外还有其它多种计算方法,但目前还没有统一的公式。 2014版指南：“2年内至少查3次PSA：PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2”; 多个研究发现虽然PSAV 不能提高单纯PSA 检查的诊断率，但对于预测治疗后的预后有很大帮助。然而，PSAV用于判断前列腺癌根治治疗后的预后仍然存在争论。一个小样本研究发现,治疗前的PSAV与前列腺根治后病理分级、Gleason评分以及生化复发无明显相关性。另一个对852例前列腺根治切除术后患者的研究也发现PSAV2ng/ml与临床和病理分级有关，但与生化复发及生存率无关。;PSADT（PSA doubling time） PSA复发后的PSA倍增时间：其同时具有基础PSA水平和PSAV的作用。 相关研究发现：PSADT与PSA 复发后患者无疾病生存率明显相关；与根治术后PSA复发患者的肿瘤转移及生存率明显相关。 ; 采用多因素分析,去除年龄、血红蛋白水平、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、初始治疗方法以及HRPC治疗方法等因素后，PSADT 仍然是判断预后的一个显著因素。研究者还发现对于无症状的晚期前列腺癌，PSADT还可判断其经化疗后的预后情况。 2014版指南：“有助于鉴别局部复发和远处转移的因素有：术后PSA升高的时间、PSA倍增时间（PSADT）、组织病理分期和切除标本的Gleason评分。”;PSAFP（PSA flare phenomenon） 开始化疗后的PSA闪烁现象：随着紫杉醇在治疗晚期前列腺癌应用的增多，人们逐渐注意到在开始化疗后PSA 会有一个反常的升高，被称为PSA闪烁现象。它的典型表现是PSA 在开始治疗后突然升高然后很快降至基础水平以下。这个现象开始被认为是疾病进展的表现，但目前越来越多的证据表明，出现PSA 闪烁现象说明患者对治疗有反应。;;三、Gleason 评分系统; Gleason评分系统又称Gleason结构类型，是以构筑前列腺癌的组织结构类型为核心，将前列腺癌组织结构的类型归纳为5种：与预后最好相关联的是分化最好的组织结构类型，定为1级；与预后最差相关联的是分化最差的组织结构类型，定为5级。 ;Gleason1级：边界清楚的、大致呈圆形的、膨胀性生长的结节。结节内为中等大小圆形腺体，结构和大小一致；腺体排列紧密，间质很少，但每个腺体是独立的，并不融合。 ;Gleason2级：边界比较清楚的结节，局部可向周围浸润，结节内腺体结构和大小较不一致，腺体保持独立，腺体之间距离增加。 ;Gleason3级：3a和3b形态和大小明显不规则的腺体在较宽的腺体中杂乱浸润生长，腺体保持独立。以中等至较大腺体为主时为3a ，以小腺体为主时为3b 。3c界限清楚的、外形光滑圆钝的腔内形成乳头状和中等大小筛状结构。 ;Gleason4级：4a腺体融合，形成不规则的、互相吻合的、具有筛状及乳头状结构的肿瘤细胞片团。4b由胞质透亮，核小而深染的肿瘤细