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PAGE — PAGE 7 — 食品生产许可证申请书 产品类别及申证单元 饮料[瓶（桶）装饮用水类（其他饮用水）] 企业名称 有限公司 （盖章） 注册地址 生产地点 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 2008 年 6 月 30 日 国家质量监督检验检疫总局 填表说明 1．填写要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 4．产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。 5．年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6．申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 7．企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料： （1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份； （2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份； （3）企业生产场所布局图复印件3份； （4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份； （5）企业质量管理文件复印件1份； （6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）； （7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份； （8）审查细则要求提供的其他材料。 8．本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请和期满换证申请。 企 业 基 本 情 况 企业名称 水有限公司 食品生产许可证编号 法人代表 或企业负责人 - 经济性质 有限责任公司 营业执照编号 - 卫生许可证编号 - 企业代码 - 建厂时间 -年-月 企业总人数 25 专业技术人员数 5 占地面积 9000米2 建筑面积 2000米2 固定资产（现值） 300万元 流动资金 50万元 年产总值 新办厂 年销售额 新办厂 年缴税金额 新办厂 年利润 新办厂 主导产品名称 饮料[瓶（桶）装饮用水类（其他饮用水）] 是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号） 否 是否通过HACCP体系认证、验证（证书号） 否 申 报 产 品 情 况 产品名称及其品种 饮料[瓶（桶）装饮用水类（其他饮用水）] （规格：18.9L/桶） 产品执行标准 DB44/116--2000《瓶装饮用天然净水》 项目总投资 400万元 （注册）商标 / 批量投产时间 -年-月 商标注册号 / 年设计能力（吨） 12000 年实际产量（吨） 12000 生产值 新办厂 年销售额 新办厂 年缴税额 新办厂 年利润 新办厂 质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章） 核查组核查结论 组长签名 年 月 日 市（地）级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章） 省级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章） 企业（集团公司、经济联合体）组织结构 企 业 组 织 结 构 概 述 总经理 总经理 质量负责人 质量负责人 生产部品 生 产 部 品 管 部 供 销 部 办 公 室 序号 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 生产场所所在地 企业主要负责人员、工程技术人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化程度 专业 1 2 3 4 5 6 7 8 男 女 男 女 男 男 男 男 63 25 41 25 29 29 29 27 总经理 质量负责人 生产主管 化验员 仓管员 采购员 业务员 办公室 高中 本科 高中 本科 高中 高中 高中 初中 国际经济与贸易 国际经济与贸易 企业主要生产设备、设施一览表 序号 名称 规格型号 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 一 1、 2、 二 1、 三 1、 2、 3、 四 1、 2、 3、 4、 五 1、 六 1、 2、 七 1、 八 1、 九 1、 粗滤设备 石英砂过滤器 活性碳过滤器 精滤设备 超滤制水系统 包含组件: 1、不锈钢精滤器 2、中空超滤膜组件 杀菌设备 VG03系列臭氧发生器 紫外线灯 紫外线灯 瓶（桶）及盖的清洗消毒设施 瓶盖浸泡池 瓶盖清洗池 自动外洗机 自动洗灌机 生产设备清洗消毒设施 冲洗水泵 空气净化设备及风淋门 空调风机 智能型风淋室 自动灌装封盖设备全自动洗瓶﹑灌装、封盖生产线 灯检设施 灯检箱 生产日期和批号标