消毒供应医院感染风险评估表（示范）.docVIP

风 险 事 件 风险性评估 评价 积分 风险发生后，准备程度 准备 积分 风险 优先 级 风险发生的可能性 × 风险发生的严重性 预防控制措施 高 中 低 高 中 低 好 一般 差 3 2 1 3 2 1 1 2 3 建筑布局及流程不合理,存在洁污交叉隐患 √ √ 6 √ 3 √ 空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护监测 √ √ 5 √ 1 设备及设施配置不到位 √ √ 5 √ 2 规章制度不健全或有章不依 √ √ 4 √ 2 生物监测不规范 √ √ 5 √ 1 手卫生不规范 √ √ 5 √ 2 人员配备及要求不能满足 √ √ 5 √ 1 清洗剂、酶液不符合规范 √ √ 5 √ 1 包装材料符合规范 √ √ 5 √ 1 无菌技术操作不规范 √ √ 5 √ 1 外来医疗器械管理不规范 √ √ 5 √ 1 未定期对清洗质量进行监测 √ √ 4 √ 2 未定期对消毒质量进行监测 √ √ 3 √ 2 未定期对灭菌质量进行监测 √ √ 4 √ 1 无菌包过大过重 √ √ 4 √ 1 清洗器械干燥不规范 √ √ 4 √ 1 未建立质量控制过程与可追溯管理 √ √ 4 √ 1 环境卫生学监测 √ √ 4 √ 2 特殊感染病人使用后的医疗器械未按 规范流程处理 医院感染风险评估表 降低危险因素的措施 任 务 目标 采取措施 负责人员、部门 1、降低医院感染发生率 ＜8% 1、加快推进我院消毒供应室环境布局改造； 2、建立健全医院感染管理体系，加强医院感染相关知识的教育； 3、重视消毒供应室人员的素质培养，加强再生物品环节的质量管理，完善4、各项监测措施，在供应室的各个环节严格执行消毒隔离制度，消毒物品、空气进行抽样监测； 5、提高手卫生依从性 院感科 护理部 医务科 消毒供应室负责人 2、提高手卫生的依从性 60% 1、成立手卫生管理小组，成员有科室护士长和院感质控人员组成； 2、宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、每季度进行手卫生监测并反馈。 院感办 科室感控人员 护理部 科室主任护士长 3、手术室环境监测 80% 1、加强培训环境卫生管理相关知识、制度、措施； 2、每月进行环境卫生检查并反馈； 3、每季度进行环境卫生监测并反馈。 4、将科室监测情况与综合目标考核挂钩，每季度进行考评 院感办 护理部 科室主任护士长 4、外来器械清洗灭菌流程管理 100% 1、严格执行开医〔2012〕 号《外来器械的使用管理规定》文件规定， 2、设备科对外来器械资质证件的审核、使用原因应有记录 3、供应室、手术室加强对外来器械的清洗、消毒灭菌及使用管理，建立流程，形成机制，加强责任，确保医疗安全 4、将相关科室对外来器械的管理与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。 院感办 医务科 护理部 设备科 科室主任护士长 5、抗菌药物使用前送检标本送检率 60 1、联合医务科、药剂科组织学习《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用实施方案》 2、进行各类标本送检采集的培训 3、将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评 院感办 医务科 药械科 科室主任、护士长