工伤保险培训.PPT

* * * * 大家好 工伤保险 西城区医疗保险事务管理中心 * 主要内容一、工伤职工定点医疗机构的选择二、工伤职工就医方式及就医流程三、报销须知及注意事项四、材料如何整理装订 * 一、工伤职工定点医疗机构的选择1、正常缴费的工伤职工，持社保卡、《工伤证》到全市80余家工伤定点医院就医均可享受工伤保险实时结算待遇。 2、工伤职工就医时，必须同时持《工伤证》和社保卡就医，不再全额垫付医疗费用。 * 就医方式及就医流程 * 1．正常缴费的工伤职工须持社保卡、《工伤证》及《病历手册》到工伤定点医院就医。2．门诊就医：①工伤职工到工伤定点医疗机构就医时，必须持社保卡、《工伤证》挂号。工伤医疗机构凭社保卡及《工伤证》查询工伤职工是否享受待遇。结算挂号费用时，工伤医疗机构为享受待遇的工伤职工垫付由工伤保险基金支付的医疗费用，向工伤职工收取个人应付的费用，并为工伤职工出具结算单据。  * ② 工伤职工未发社保卡或已发社保卡丢失（损坏）后，须持《工伤证》及《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》就医，工伤职工现金全额垫付，每月由单位汇总向医疗保险事务管理中心手工申报。③工伤职工《工伤证》发放之前的全额垫付费用。 * 3． 住院就医：工伤职工持社保卡或《领卡证明》及《工伤证》住院，进行康复治疗的还需提供《北京市工伤康复申请表》办理入院手续，出院时由本人缴纳目录外费用，其它费用由工伤定点医院向区县医保中心结算。4．工伤职工就医须执行北京市工伤保险药品、诊疗项目、服务设施“三大目录库”规定，治疗工伤部位或职业病诊治，发生的费用由工伤保险基金支付。 5．退费：工伤职工需持社保卡和结算单据到发生费用的工伤定点医院办理。 * 报销须知 * 一 、申报时间：每月1-20日（工作日）接收单位申报的材料。二、申报范围：（一）门（急）诊医疗费用（6种情况可申报）1.《工伤证》下发前就医的费用；2.职工进行劳动能力鉴定，《工伤证》上交期间发生的就医费用；3.急诊未持社保卡就医的费用；4.异地就医的费用；5.新参保未发社保卡就医的费用；6.补换卡期间的就医费用。 * （二）住院医疗费用（4种情况可申报） 1.《工伤证》下发前就医的费用； 2.职工进行劳动能力鉴定，《工伤证》上交期间发生的就医费用； 3.急诊未持社保卡就医的费用； 4.异地就医的费用。  * 三 、申报所需材料及整理顺序： （一）门（急）诊工伤费用1.《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》；2.《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》；3.收费票据；4.处方底方（认定工伤后，北京市工伤医疗机构出具的处方底方需加盖工伤医疗专用章）；5.检查费、治疗费用明细；6.医学诊断证明书（复印件）； * 7.急诊证明（提供以下任何一项即可：盖有急诊章的急诊诊断证明书、盖有急诊章的急诊病历、盖有急诊章的急诊科处方、盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方）；8.《工伤证》复印件；9.《领卡证明》复印件；10.《工伤职工异地就医备案表》复印件（因病情治疗需要到异地就医的）；11.《北京市工伤职工异地就医申报备案表》复印件（到外埠长期居住的）。 * （二）住院或康复工伤费用 1．《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》；2．《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》；3．《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》 (表七)，单次住院费用超过5万元的加填此表（一式三份）；4.收费票据；5.住院费用汇总明细清单；6.出院诊断证明（复印件）； * 7.急诊证明（急诊未持卡患者提供，需明确患者入院途径为急诊入院）；8.《工伤证》复印件；9．《工伤职工异地就医备案表》复印件（因病情治疗需要到异地就医的）；10．《北京市工伤职工异地就医申报备案表》复印件（到外埠长期居住的）；11．《工伤康复申请表》复印件（工伤康复治疗提供）。 * 四、注意事项：1.参保单位将符合工伤保险报销政策的单据汇总后及时申报。要求认真填写手工报销申报表（除“*”项外各项）；门诊、住院单据分开申报并加盖单位公章，附在所有单据之上（单据按费用发生日期排序），并以左上角对齐与报销单据装订。2. 检查费，如：CT、核磁、数字化摄影、超声费用（必须附检查报告）。 *  3.交通事故导致的工伤，先由保险公司理赔或经法院判决的，不赔偿部分按照工伤保险政策进行差额报销。（需提供加盖商业保险公司红章理赔明细单和发票等复印件、事故认定书、法院判决书或民事调解书）。 4.职工在国外或者港、澳、台发生的抢救治疗费用由用人单位负责。回国后需要继续治疗的，符合工伤保险报销规定的工伤保险基金予以支付。 * 5.