如何甄别错综复杂临床表现的高血压病因.ppt

如何甄别错综复杂临床表现的高血压病因 一般资料 患者：林某 性 别: 女 年 龄: 53岁 入院时间：2010年8月5日 籍贯：四川内江人 主诉：发现血压升高10年，间断上腹痛、腰痛2年 现病史 入院前10年体检时发现血压升高，自述当时血压最高175/100 mm Hg，自服“硝苯地平控释片（30 mg，1次/d）”，血压控制情况不详。2年来，患者反复出现上腹部及左侧腰部疼痛，伴反酸、呃逆及肉眼血尿，疼痛以饥饿和夜间明显，无黑便、腹胀；自述曾行胃镜及超声检查示“十二指肠溃疡、双肾结石”，行“右肾结石手术”并间断服用“奥美拉唑、硫糖铝”治疗，用药后上腹痛可缓解，但仍有反复。 2年来先后多次因消化性溃疡住院，并行2次体外冲击波碎石。 1年前，患者于空腹或进餐延时后出现心慌、乏力、大汗，经进食后可缓解，患者未重视及治疗。 入院前3月患者上述症状加重，反复出现头昏、大汗，并于入院半年前出现头痛、恶心、呕吐、视野缺损、自觉口干、多饮、多尿，夜尿增多（具体量不详），伴畏寒、食欲减退、口腔牙齿松动、脱落，嗅觉无改变。患者在当地医院就诊查血钙3.03 mmol/L，血糖1.06 mmol/L，给予对症处理后，转至我院就诊。 患病期间，精神萎靡，记忆力下降，反应迟钝，睡眠较多，大便基本正常。体重无明显改变。 既往史/个人史/月经婚育史/家族史 既往体健，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。 2年前曾行左肾结石手术。 无烟酒不良嗜好。 结婚年龄23岁，配偶情况：体健 经量正常，无痛经现象，经期规律。妊娠3次，顺产1胎，流产2胎 父母已故，死因不明：有1哥1姐3妹，其中1妹患有低血糖，曾因垂体瘤、甲状旁腺肿瘤在四川大学华西医院手术治疗（具体不详） 体格检查 血压160/99 mm Hg。神志清楚，慢性病容，反应迟钝，对答尚切题。皮肤苍白，掌纹及乳晕颜色变浅，阴毛、腋毛浓密。视野缺损，眼外肌麻痹，双颞侧偏盲。舌苔干燥，部分牙齿已脱落稀疏，右侧上颌处镶嵌有义齿。 右侧甲状腺偏后区域可扪及一边界清晰的包块，大小约1.0 cm×1.2 cm×1.6 cm，边界清晰，质韧无压痛，活动度尚可。 乳房对称，局部无包块及及皮损，双侧乳头挤压后有乳白色液体渗出。心界向左侧扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 腹部膨隆，下腹部可见脂纹，腹软、无压痛及反跳痛，腹部未触及包块；肝脾肋下未触及；双肾区有叩痛。双下肢凹陷性水肿。 辅助检查-电解质 三大常规及凝血功能未见明显异常 继发性高血压相关检查 血儿茶酚胺检查 去甲肾上腺素-198（0～600）ng/L 肾上腺素-25（0～100）ng/L 血清促肾上腺皮质激素（ACTH）-2.89（5.0～78）mmol/L 清晨血清皮质醇- 963（138～635）nmol/L 傍晚血清皮质醇- 638（83～359）nmol/L 24 h尿游离皮质醇-1896（20.26～127.55）μg/24 h 立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮水平均正常 内分泌激素检查 糖化血红蛋白5.1%（＜6.5%） 生长激素0.87（10）ng/mL 泌乳素450（1.8～20.3）ng/mL 雌二醇5.00（5～54.7）pg/mL 孕酮0.29（0.1～0.8）ng/mL 睾酮110（8～350）ng/L 甲状腺功能检查未见异常 甲状旁腺素84.40（1.60～6.90）pmol/L 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 入院后血糖检测结果 动态血压检查 24 h平均血压162/96 mm Hg 白天平均血压169/102 mm Hg，夜间平均血压159/93 mm Hg。 最高收缩压195 mm Hg在10:30，最高舒张压110 mm Hg在06:30 最低收缩压118 mm Hg在21:30，最低舒张压71 mm Hg在22:00 白天血压负荷值：收缩压（135 mm Hg）90%，舒张压（85 mm Hg）85%， 夜间血压负荷值：收缩压（120 mm Hg）30%，舒张压（70 mm Hg）100% 清晨血压：157/96 mm Hg 影像学检查 腹部超声：左右肾盂肾盏内多发结石，伴肾盂重度积水，肾乳头多发钙化；右侧肾上腺结节影，胰尾部结节样隆起 胃镜：十二指肠球部溃疡，幽门口充血、糜烂 全身骨骼X线扫描未见确切骨质破坏 全身X线检查未见骨质破坏 讨 论 该患者可能的诊断？ 该患者下一步尚需完善的检查？ 该患者治疗方案？ 病例特点 中年女性，病程长，病情重，临床表现错综复杂 高血压 尿路结石 血糖剧烈波动 消化性溃疡 高钙、高磷血症 库欣病体貌 ACTH降低 血尿皮质醇升高 右侧肾上腺占位 右侧甲状腺偏后区域包块 甲状旁腺占位？