胸痛伴晕厥一例 西部心血管学术会.ppt

床旁超声心动图 主动脉内径增宽，升主动脉及降主动脉内似可见光带回声，肺动脉内径正常；心包未见积液；室间隔及左室后壁稍增厚，心尖部圆钝，前间隔及心尖部搏幅减低；EF 52%。 急诊CT A型主动脉夹层 急诊CT 夹层血肿累及左主干起始部 修正诊断及处理措施 急性主动脉夹层 高血压病 极高危 立刻停用，阿司匹林 、氯吡格雷及肝素 多巴胺继续维持血压 请胸外科急会诊 诊治经过 胸外科会诊后认为有急诊外科手术指征，但风险较大，家属经商量后拒绝外科手术，要求保守治疗 继续对症支持，镇痛镇静等治疗，其间出现室颤、窦性停搏、三度房室传导阻滞，予以电除颤，安置临床起搏器。之后进行性四肢肌力下降，MRI证实为脊髓缺血，予以床旁康复治疗。 胸椎MRI 脊髓缺血节段 最后诊断 急性主动脉夹层（Stanford A型） 高血压病 极高危 脊髓缺血 结局及随访 经保守治疗，患者病情逐渐缓解，复查CT提示主动脉血肿明显吸收。转入神经内科康复治疗。 近期随访患者病情稳定，未诉胸痛，四肢肌力基本恢复，可在平路行走。 近期CT复查 左主干起始部血肿吸收 近期CT复查 经验总结 急性主动脉夹层累及冠状动脉是一种较少见的情况，临床预后凶险，死亡率极高。 对以急性胸痛就诊的患者，应警惕主动脉夹层，特别是临床表现与心电图，心肌标志物或冠脉造影出现矛盾或不好解释的地方时，必要可先完成CT检查排除主动脉夹层。 当手术风险较大时，措施妥当的保守治疗患者仍有存活的机会。 * 病 史 患者，女，66岁，因“胸痛伴意识丧失2+小时”，于2010年12月13日急诊入院。 现病史：入院前2+小时，患者在打牌时突发胸部绞痛，放射至颈部。疼痛呈持续性，阵发加剧时伴气紧、大汗及短暂意识丧失，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，被送入我院急诊科，急诊以“急性冠脉综合征”收入我科。 病 史 既往史：患者既往有高血压病，脑梗塞，下肢静脉曲张，膝关节退行性变等病史。平时服用“硝苯地平”，“阿司匹林”，“丹参片”等药物，血压波动在130/80mmHg。对青霉素，磺胺过敏。 体格检查 T：37.2oC，P：62次/分，R：22次/分，BP：70/50mmHg，Sat O2 75%。神清烦躁，呼吸稍促，急性病容，皮肤湿冷，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，四肢动脉搏动微弱、对称。颈静脉充盈。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率62次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，余各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢轻度水肿。 辅助检查 血常规：白细胞17.81*109/L, 中性粒 83.6% 生化： 血钾 3.50mmol/L， 心肌损伤标志物：肌钙蛋白-T 0.014ng/ml（第一次）， 0.380ng/ml（第二次）， 肌红蛋白 28.71ng/ml（第一次）， 423.30ng/ml（第二次）， D二聚体 306 D-Duug/L （正常246.4 D-Duug/L） 血气： 氧分压 57.8mmHg, 二氧化碳分压 35.9mmHg，碳酸氢根 17.5mmol/L，碱剩余 -8.9mmol/L，PH 7.304 辅助检查 胸痛严重时ECG 辅助检查 胸痛稍缓解时ECG 初步诊断及处理措施 冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗塞，心源性休克 高血压病 极高危 根据患者临床表现及心电图动态改变，高度怀疑冠脉病变位于左主干或前降支近端，属急性冠脉综合征高危患者，予以： 多巴胺升压，阿司匹林 300 嚼服，氯吡格雷 450 mg p.o. st, 肝素 4000U iv, 阿托伐他汀 80mg p.o. st 拟行急诊冠脉介入治疗 急诊冠脉造影 前降支中段轻度狭窄 急诊冠脉造影 左主干开口轻度狭窄 急诊冠脉造影 回旋支未见狭窄 急诊冠脉造影 右冠状动脉中段轻度狭窄 诊断？ 诊断与鉴别诊断 冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗塞 支持点： 缺血性胸痛 心电图ST-T 动态改变 心肌损伤标志物进行性升高 不支持点： 冠脉造影结果与临床表现不相符 诊断与鉴别诊断 急性肺栓塞 支持点： 胸痛伴有气紧 低氧血症 D-dimer 阳性 不支持点： 胸痛程度较剧烈 心电图呈动态改变且缺乏S1Q3T3或右室负荷增