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子宫颈癌的微创手术治疗现状与进展 作者：梁志清 作者单位：第三军医大学西南医院，重庆，400038 【关键词】 子宫颈癌 微创手术 子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，经腹广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术一直是治疗早期宫颈癌的标准术式。90年代以来，随着腹腔镜设备的改进，操作技术的不断熟练，以腹腔镜为主的相关微创技术逐渐用于子宫颈癌的治疗，其中腹腔镜下广泛性子宫切除术已逐渐应用于子宫恶性疾病的治疗，具有创伤小、术后康复快及病率低等优点。近年来，许多学者对腹腔镜下子宫颈癌的手术、分期进行了系列研究，初步证实用腹腔镜行广泛子宫切除和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术效果同开腹手术，腹腔镜下同样能完成子宫颈癌的手术治疗和分期，长期随访结果相当。 　　1 子宫颈癌腹腔镜微创手术的适应证及选择 　　子宫颈癌手术治疗的目的是切除子宫颈原发病灶及周围已经或可能受累的组织。其原则是既要彻底清除病灶，又要防止盲目扩大手术范围，尽量减少手术并发症，提高生存质量。关于子宫颈癌的腹腔镜根治性手术，仍采用Piver 1974年提出的子宫颈癌五种手术类型。 　　目前，多数文献报道，对于ⅠA2和ⅠB2期的子宫颈癌患者适合在腹腔镜下行Ⅲ型(广泛)子宫切除术和盆腹腔淋巴结切除术，以达到治疗的目的。也有人认为ⅡA～ⅡB期(包括ⅢB期)的子宫颈癌患者也可在腹腔镜下完成手术，甚至也有为ⅢA期子宫颈癌患者行腹腔镜Ⅳ型(扩大的广泛)子宫切除术的报道，但手术难度大，目前只有个案。因此，对于何种期别的子宫颈癌患者适合手术治疗，目前尚无统一意见，结合我们的经验和最近文献的结果，我们认为ⅢB期患者适合腹腔镜手术，因为手术的目的是分期和完全切除病灶(包括转移病灶)，只要能达到上述要求，就能获得理想的治疗效果。 　　2 子宫颈癌微创手术治疗的现状 　　2.1 子宫颈癌的广泛性子宫切除术 广泛性子宫切除可以通过完全的腹腔镜手术(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)完成，也可部分或全部经阴道手术(laparoscopic radical vaginal hysterectomy,LRVH/RVH)完成。1992年，法国Dargent等[1]报道了腹腔镜盆腔淋巴结切除术和腹腔镜辅助经阴广泛子宫切除术，同年美国Nezhat等[2]报道了首例腹腔镜广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。之后此技术逐渐用于临床，并取得了满意的临床效果。 　　对于ⅠA2～ⅠB1期的患者，多采用Ⅲ型(广泛)子宫切除术，ⅠB2～ⅡB期的患者多采用IV型(扩大的广泛)子宫切除术。切除范围严格按照开腹手术的标准进行，包括切除骶骨韧带3cm，主韧带的2/3或完整切除，阴道切除的长度在3cm以上等。淋巴结切除的范围也按照开腹手术的要求，对不同的疾病切除不同范围的淋巴结。特别是对腹主动脉周围和髂血管的淋巴结均在血管鞘内切除，闭孔和腹股沟深淋巴结切除务必完整彻底，包括闭孔神经深层的淋巴结切除。 　　Frumovitz等[3]对照研究了腹腔镜广泛性子宫切除和开腹广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌患者的资料，结果显示两组平均手术时间344min、307min，平均术中出血319ml、548ml。术后平均住院2d、5d，两组平均随访7.2个月、15.2个月，3例复发，其中腹腔镜组1例，开腹组2例。Pellegrino等[4]为107例ⅠB1期宫颈癌患者行腹腔镜广泛性子宫切除+淋巴结清扫术，平均切除淋巴结26枚，平均出血200ml，平均手术时间305min;6例中转开腹;平均随访30个月，11例复发，无瘤生存率95%。我们为317例侵袭性宫颈癌患者行腹腔镜广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术[5]，313例行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，143例行腹腔镜主动脉旁淋巴结切除术，术中并发症发生率为4.4%(14/317)，膀胱损伤7例(5例在腹腔镜下成功修补);术后并发症发生率为5.1% (16/317)，5例输尿管阴道瘘，4例膀胱阴道瘘，1例输尿管狭窄，6例膀胱功能障碍。我们认为腹腔镜广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术可作为妇科肿瘤治疗的常规方法，虽然存在腹腔镜特有的并发症，但是与开腹手术相比并无显著差异，且随着技术的熟练和经验的积累，此种并发症将逐渐减少。 　　但是，由于此术式难度较大，若无丰富的腹腔镜手术经验和技巧，及妇科肿瘤开腹手术的经验和良好的腹腔镜设备，我们不建议在腹腔镜下行此手术，因为若处理不当会致严重并发症，危及患者的生命。 　　2.2 子宫颈残端癌的腹腔镜手术 子宫颈残端癌多采用放射治疗，传统根治性手术治疗阴道或宫颈残端肿瘤需开腹。最近有学者[6，7]通过腹腔镜阴道入路为1例阴道癌和2例宫颈残端癌患者进行手术治疗。我们也施行了腹腔镜广泛性子宫旁组织切除，积累了一些经验[8]。我