山西食品小经营店备案证备案登记表.docVIP

山西省《食品小经营店备案证》备案登记表 经营者名称 社会信用代码 法定代表人 （经营者） 法定代表人（经营者）身份证号码 法定代表人（经营者）移动电话 食品安全管理人员 是否兼职 □全职 □兼职 食品安全管理人员 身份证号码 食品安全管理人员 移动电话 经营场所 市 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码 经营面积 （含外设仓库） m2（应小于60 m2） 外设仓库地址（如有） 市 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码 主体业态 □食品销售 □餐饮服务 □现场制售 备注：是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。 经营项目 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 是否含冷藏乳制品销售：□是，□否； □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含散装熟食）销售 □散装食品（不含散装熟食）销售 3. □热食类食品制售 4. □冷食类食品制售 5. □生食类食品制售 6. □糕点类食品制售 □糕点类食品（含裱花类糕点）制售 □糕点类食品（不含裱花类糕点）制售 7. □自制饮品制售 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其他 保证申明 备案人承诺：本备案登记表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 备案人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 （法定代表人/经营者身份证件复印件粘贴处） （食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处） （网站截图粘贴处） 附备案资料 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 从业人员健康证明复印件； 备案人委托他人办理食品小经营店备案的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 备案 意见 有效期至 年 月 日 注意：请在 年 月 日前到发卡部门办理延续手续 经办人签字： 年 月 日 审核人签字： 备案机构（盖章）： 年 月 日 委 托 书 兹委托 （指定代理人或委托代理人姓名）向县级食品小经营店备案部门办理(名称) 的《食品小经营店备案证》备案相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意 核对备案材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意 修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意 修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意 领取《食品小经营店备案证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明） 委托期限：自 年 月 日至 年 月 日止 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：移动电话 其他联系方式