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*******院病历记录 （ 首 1 页 ） 住院号 姓 名：**** 出生地址：湖南长沙 性 别：男 民 族：汉 年 龄：27岁 职 业：无 婚 姻：已婚 住 址：****** 入院日期：2012- 记录日期：2012-4 主 诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 病 历 记 录（2） 页 码： 2 病 室： 1 姓名：***** 性别 ：男 年龄 ：27岁 病 床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳 突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8 L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 入院诊断： 左输尿管结石并感染 左肾积液   病 历 记 录（3） 页 码： 3 病 室： 1 姓名：**** 性别 ：男 年龄 ：27岁 病 床：12 首 次 病 程 记 录 2012年4月2 一、病历特点： 1、男，27岁，病程3天。 2、临床特点：腰痛，伴畏寒。 3、既往体健，否认药物过敏史。 4、体格检查：T 38℃，P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 5、辅助检查： 血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8 L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 二、拟诊讨论 1、初步诊断：① 左输尿管结石并感染 ②左肾积液 2