2019国际科技合作奖提名书及填写要求.DOCVIP

中华人民共和国国际科学技术合作奖提名书（候选人） ( 2019 年度) 一、基本情况 序号： 编号： 提 名 者 候选人姓名 英文名或英文译名 贴 照 片 处 中文译名 出生日期 国 籍 性 别 职 务 职 称 从事专业 学 位 学科分类名称 1 代码 2 代码 工作单位 英文 中文 通讯地址 邮 编 电 话 传 真 电子邮箱 合作方向 与国内合作 的主要单位 与国内合作 的开始时间 二、提名意见 （适用于提名机构和部门） 提 名 者 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见： 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本提名书所涉及内容已经征得候选人国外工作单位及候选人本人同意。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 三、候选人简历及学术地位 国内联系人 姓 名 电子邮箱 手 机 固定电话 传真 （本部分为候选人在科学技术活动中的学术和专业等方面背景情况的阐述，概述候选人在专业领域的造诣、学术影响和地位。纸面不敷，可另增页。） 四、对推动中外科技合作和中国科学技术事业发展做出的主要贡献 （本部分应详细写明候选人在与中国公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果，对中外科技合作、中国经济与社会发展所起到的重要推动作用，包括促进中外科技交流与合作所做出的重要贡献；所取得的显著的经济效益和社会效益；向中国的公民或者组织传授先进科学技术、培养人才所做的重要贡献。要对候选人与中方合作项目投入研究经费、合办研发机构、促成国际学术会议、联合发表论文著作、联合申请专利以及提出建议被采纳等产出情况进行量化表述。纸面不敷，可另增页。） 五、国内主要合作单位情况表 单位名称 排 名 法人代表 单位性质 所 在 地 通讯地址 邮政编码 联 系 人 移动电话 单位电话 电子邮箱 传 真 本单位与候选人的合作情况： 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对提名工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日 六、附件 1．技术评价证明 2．培训情况证明 3．设备使用情况证明 4．社会、经济效益证明 5．近期标准照片和工作照片各1张 6．其他证明 中华人民共和国国际科学技术合作奖提名书（候选组织） ( 年度) 一、基本情况 序号： 编号： 提 名 者 候选组织名称 英文名或英文译名 中文译名 从事专业 学科分类名称 1 代码 2 代码 通讯地址 邮 编 电 话 传 真 主要合作方向/领域 与国内合作 的单位 与国内合作 的开始时间 二、提名意见 （适用于提名机构和部门） 提 名 者 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见： 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本提名书所涉及内容已经征得候选组织的同意。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名：