新增功能类别人工心律调节器健保部份给付说明书之一.doc

病歷委員會 西元2014/09/11審核制定通過 MR-27-46 澄清綜合醫院 保險對象使用健保部分給付特殊材料說明書 病歷號碼: 性別:男?、 女 ? 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診?、住院? 床 號: 品項代碼 中文品名 英文品名 醫院 單價 A 數量 B 醫院 總價 C=A*B 健保支付單價 D 保險對象負擔費用 =C-(D*B) FHP01EFTDRBK 艾飛塔植入式心律調節器 Effecta DR Implantable cardiac pacemaker without lead 121,983 1 121,983 93,833 28,150 使用原因： 因醫療需要且符合健保署已納入給付同類特殊材料之適應症及使用規範，經醫師詳細說明並充份瞭解後，自願使用較昂貴且未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料。為減少保險對象之負擔，由健保署按已納入給付同類特殊材料之支付金額支付，其餘差額同意由立同意書人負擔。 產品特性： 1.本產品與脈搏刺激隔離，裝置單獨執行自動量測低於閥值阻抗，以檢查導線是否運作正常。 2.全自動測量P與R波之幅度，以紀錄幅度之變化。心室與心房之敏感性自動持續適配。計算量測資料平均值並顯示趨勢。 3.自動決定心房與心室之刺激閥值。使用擷取控制來設定刺激幅度，放每次刺激閥值改變量為病患調節最佳心房與心室振幅。 應注意事項： 1.術後1-3個月儘量避免手臂上擧。 2.傷口若有呈現紅腫或白色發紅等，請儘速回醫。 3.請定期半年至一年回門診做追蹤檢查。 澄清綜合醫院 保險對象使用健保部分給付特殊材料說明書 病歷號碼: 性別:男?、 女 ? 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診?、住院? 床 號: 副作用： 乃指手術併發症：心律不整、心臟傳導阻滯、血栓、閾值過高、瓣膜受損、氣胸、血管受損、 氣栓栓塞、心臟填塞或穿孔、纖維化組織形成、感染，與產品本身是否為健保給付品項無差別。 與健保給付品項療效比較： 新增功能類別人工心律調節器具備較佳之訊號偵測功能，更加符合心臟之功能需求，能貼近病人之長期臨床需求，惟目前大型研究顯示，對病人的長期預後，以死亡率來說，無明顯改善，但對生活品質以舒適而言，會有些幫助。然而新增功能類別人工心律調節器也有它的禁忌症等，所以必須由專科醫師詳細評估，以做出最好的治療及處置。 說明醫師： （簽章） 說明日期：西元 年 月 日 病人或家屬: （簽章）與病人關係: 西元 年 月 日