VATS肺癌淋巴结清扫的争议和共识.ppt

VATS肺癌淋巴结清扫的争议和共识 Naruke的肺癌淋巴结分布图（日本肺癌协会推荐） 最早的淋巴结分布图为上世纪70年代日本学者Naruke所创立的，在日本广泛应用。 Mountain-Dressler 改良 ATS 分期图 在1996年的AJCC和UICC的年会上被采用作为标准方法。事实上是MD-ATS在北美得到了广泛的应用。 肺癌淋巴结命名的混乱导致了统计上的困难，不利于学术的交流。 Naruke方法和MD-ATS方法重要的差异包括 Naruke的第1组淋巴相当于MD-ATS中的第1、2组淋巴结，而第2、3、4L、4R组淋巴结相当于MD-ATS中的4L、4R组淋巴结。 更重要的是MD-ATS中的第7组淋巴结包括了Naruke淋巴结分布图中的第7、10组淋巴结。 IASLC肺癌淋巴结分布和分区图 1998年IASLC开始收集和建立国际肺癌数据库以进行肺癌分期方面的研究，为2009年第7版UICC和AJCC肺癌TNM分期做准备。 第3组只有3a和3p 调整第5、6、7组淋巴结的界限 肺癌纵膈淋巴结的评估方法 术前： CT检查 PET和PET-CT 纵膈镜 EUS-FNA和EBUS-FNA 术中评估方法 外科医生术中仅通过视觉和触觉评估纵膈淋巴结是否有转移时不够的。 Gaer和Goldstraw等研究了95例NSCLC中视觉和触觉决定为阳性的287枚淋巴结，结果分析提示该方法敏感度71%，阳性预测值为64%。 不打开纵膈胸膜对纵膈淋巴结进行评估的病例预计准确性更低。 Bollen等回顾性分析了155例可切除的NSCLC，分别进行了采样（n=70），系统性淋巴结采样（n=20），系统性纵膈淋巴结清扫术（n=65），结果发现32例N2病例：9例（13%）在采样组，7例（35%）在系统采样组，16例（25%）在完整系统的纵膈淋巴结清扫组。他们的结果提示对NSCLC，系统性淋巴结清扫或者采样术相比单纯的采样术N2的发现率之比为2.7。由此得出单纯的淋巴结采样对NSCLC的分期是远远不够的。 纵膈系统淋巴结采样 淋巴结采样的范围：右侧为2R，4R，7, 10R组，左侧为5, 6, 7, 10L组。另外术中发现任何有怀疑的淋巴结都可以采样活检。 纵膈淋巴结清扫术 Martini方法（1995年，memorial Sloan-kettering cancer center） 扩大的纵膈淋巴清扫术：Watanabe（左侧需要游离主动脉弓）及其改良方法（后外侧开胸术后行正中胸骨劈开清扫全纵膈淋巴结）、Nakahara法（右肺癌行正中胸骨劈开、左侧不劈开胸骨，但是断动脉韧带、并且游离主动脉弓） Martini法：（完整的纵膈淋巴清扫术） 右侧：所有气管旁淋巴结（从锁骨下血管到隆突水平）、隆突下淋巴结（两侧主支气管旁、下肺静脉旁、食管旁、心包周围）、下肺韧带淋巴结 左侧：主肺动脉窗、隆突下、下肺韧带淋巴结 该方法不涉及前纵膈淋巴结的清扫。如果没有发现可疑的淋巴结，左侧主动脉弓上的区域不作常规探查。 纵膈淋巴结系统采样还是清扫术 纵膈淋巴结清扫可能的优势 更加准确的分期，为治疗提供准确的信息 提高患者的生存率、延长无疾病进展时间、降低局部复发率 肿瘤微转移的情况存在和肿瘤跳跃式转移等复杂情况 纵膈淋巴结清扫术可能的劣势 延长手术时间 增加术后并发症 Izbicki（德国，1998年Ann Surg） 169例病人最终进入分析，淋巴结采样93，纵膈淋巴结清扫76例 入组标准：可根治性切除的NSCLC。 主要的结果：平均随访时间为47.5个月。两组在局部控制率和生存率上没有得出统计学上的差异。亚组分析提示在pN1和单站pN2的病例分层分析中，发现两组的DFS差别有统计学意义（p=0.037），OS和局部复发率的差别有统计学意义的趋势。（p=0.058和p=0.066） Sugi（日本，1998 World J Surg） 入组：1985年到1992年，115例病人。外周型非鳞肺癌，直径小于2cm。没有肺内、纵膈淋巴结或者远处转移。 主要的研究结果：淋巴结系统性清扫组的术后并发症发生率明显高。 淋巴结采样组的3年和5年生存率分别为89.2%和83.9%，淋巴结清扫组的3年和5年生存率分别为88.1%和81.4%，两组之间没有差别。 吴一龙（中国，Lung cancer, 2002） 入组病人：1989年1月到1995年12月。入组病例标准为小于70岁，病理结果为非小细胞肺癌，临床和病理分期为Ⅰ到ⅢA期。 术前268例进入淋巴结清扫组，264例进入采样组，术后病理分期后只有471例患者适合进一步随访。 主要结果：淋巴结清扫组中位生存期为43个月，淋巴结采样组为32个月。在病理Ⅰ和ⅢA期的亚组分析中都得出了生存率上