肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识（2014）-陈鹏.pptVIP

一、糖皮质激素的作用机制和生理、药 理 二、糖皮质激素在围手术期的应用 三、GCs的不良反应及禁忌症 一、糖皮质激素的作用机制和生理、药 理 （一）作用机制 1.基因组效应： GCS随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与胞体内的糖皮质激素受体（GR）结合，形成活化GCS-GR复合体进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶细胞的基因转录，通过调控基因产物产生生理学效应或毒性反应。 任何治疗剂量反应都与基因效应有关，从转录翻译到特定位点起作用，需要1h或更长时间。 2.非基因組效应： GCS浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现 3.总效应： 基因组效应和非基因组效应的总和 （二）生理作用 生理状态下分泌的GCS为生命必须，主要影响物质代谢过程 1.糖代谢：升高血糖 2.蛋白质代谢：促进分解，抑制合成，负氮平衡 3.脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖 4.弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑制钙吸收。 5.糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可以激素发挥作用创造有利条件，即允许作用。如糖皮质激素激素可以增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。 （三）药理作用 抗炎 抗过敏 免疫抑制 抗微生物毒素 抗休克 对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等，应用广泛。 不同的GCS因分子结构变化，药理的活性、药效和代谢不同，根据生物半衰期长短，有短效、中效、和长效之分。 GCS药物的药理特性比较 注：A：根据糖皮质激素的生物半衰期的长短将GCs类药物分为短效（8～12 h），中长效激素（12～36 h），长效（36～72 h）。 B：等效剂量：不同种类的GCs药物根据抗炎活性的不同，将其转换为相同抗炎活性的治疗剂量。 C：生物半衰期：GCs药物通过不同蛋白质的功能来间接表达其药理／生理作用，故其生物半衰期表达的是GCs药物激素效应持续的时间，与血浆半衰期不同。 二、糖皮质激素在围术期的应用 围术期替代治疗 术后恶心呕吐（ＰＯＮＶ）的防治 抑制高气道反应 辅助镇痛 过敏反应 脓毒血症和脓毒血症休克的治疗 脑水肿防治 其他：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用 另外还有其他适应症如在急性脊髓损伤和急性排异反应的处理等 （一）围术期替代治疗 1.肾上腺皮质功能不全（AI） 正常人每天分泌15---25mg皮质醇，大手术时可增加到75—200mg或更多，GCS合成不足即可导致AI AI可分为原发性、继发性、第三源性（医源性） 原发性或继发性AI相对少见，第三源性最常见 肾上腺功能不全的分类和特点 围术期一般不需要给予替代治疗，但AI患者可能无法对麻醉和手术引起的应激反应做出适当反应，在围术期出现肾上腺皮质危象。对于具有AI危险因素的患者，可给予经验性治疗 外源性GCs对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程和患者的个体差异有关，通常分为三类（表3），Ⅱ类和Ⅲ类患者也常需GCs替代治疗。 实验室检查的常用方法为肾上腺皮质功能激发试验，获得该实验报告约需1 h，由于存在一定的假阳性或假阴性结果，故试验仅作为临床用药参考。 2.围术期肾上腺功能不全的临床和实验室表现 （1）临床表现： AI的临床表现是非特异性的，如原因不明的低血压、大汗和低血糖，心动过速、电解质紊乱（低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒）；心脏收缩减弱以及清醒患者的恶心呕吐、腹痛等。尤其是术中或术后出现无法解释的低血压或休克，患者的临床体征与疾病严重程度不一致，应考虑AI。 （2）实验室检查： 对AI常用的实验室检查包括ACTH激发试验，胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。ACTH激发试验应用较多。 3.围术期GCs替代治疗方案 目前尚无固定的GCs替代治疗方案。GCs补充量根据外科手术类型和时间、围术期GCs用药剂量和对HPA轴的抑制情况而定，推荐以下给药方案。 4.特殊疾病的围术期GCs治疗方案 （1）肾上腺皮质腺瘤：术前、术中、术后全程的GCs替代治疗。在术前1～2 d即开始补充GCs，如醋酸可的松50 mg，1次／6 h，肌肉注射或全效剂量的氢化可的松。切除相关病灶时皮质醇分泌锐减，但手术应激状态时GCs的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松100 mg，以后100 mg/6 h。 （2）Cushing病经垂体手术：垂体瘤导致ACTH分泌过多，引起氢化可的松水平过高，称Cushing病。垂体手术后患者垂体功能恢复需一定时间。手术当天补充200 mg氢化可的松，以后每天分别减到100