类风湿关节炎修改后第八篇 风湿性疾病.ppt

晨僵1小时关节 数目3个 肿胀 部位―腕、掌指、近指  性质――对称性皮肤 皮下结节检查 X线――II期以上 RF（＋） 类风湿关节炎 参考诊断标准： 提问： 1、类风湿关节炎的实验室检查有哪些？ 2、类风湿关节炎的诊断标准？ 3、类风湿关节炎的治疗药物？ 课堂小结 本节课重点内容：类风湿关节炎的临床表现，诊断及鉴别诊断。 本节课难点内容：类风湿关节炎的治疗原则，及药物治疗的新进展内容。 本节课新进展：生物制剂治疗。 课后复习题： 1、类风湿关节炎的X线分期？ 2、Caplan综合征？ 3、Felty综合征？ * 现今，类风湿关节炎的治疗有了划时代的观念转变，他追求更早、更积极、更个体化的目标。进而为每个患者选择最适合自己的最佳的治疗方案。 * 最佳治疗方案的选择也存在一些难题，其中最难的问题就在于要有合适的病人、合适的时机、合适的疗法，才能产生最佳的治疗方案。比如说：一个患者他有着其他一些疾病，最常见的肝功异常，虽然他可能是早期诊断的类风湿关节炎，具备了合适的时机，但是治疗中对肝功影响大的药物我们可能就要尽量避免。在治疗方案的选择上我们就受到了束缚。有的患者他可能其他系统没有什么问题，但是来就诊时就已经过了疾病的早期，可能已经有了关节的畸形，这样我们再好的治疗方案也不能使他的关节恢复正常了。这就说明了只有具备了合适的病人、合适的时机，选择了合适的疗法，才能产生最佳的治疗方案，达到最理想的治疗效果。 * 下面我们就来学习一下类风湿关节炎的药物治疗，最常用到的是非甾体抗炎药（NSAID）、改善病情抗风湿药（DMARD），在大多情况下，两者多联合使用。 * 常见的非甾体抗炎药有塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生 等等。因为他们作用机理不同，止痛效果及副作用也不同。但要记住一定要避免两种NSAID同时使用，这样只是增加药物的副作用。 * 非生物制剂包括甲氨蝶呤（MTX)、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹。 * 生物制剂包括TNF-α拮抗剂 、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4 * 刚才我们讲过要为每个患者选择适合自己的最佳治疗方案，这样我们就要先了解病人处于疾病的哪一期？类风湿关节炎按病程划分早期病程≤ 6月；中期病程在6-24个月之间；大于24个月就是一个长期的病程了。 * 在了解病人病程后，我们还要对疾病的活动度及影响预后的因素做出评价。这直接关系到治疗方案的选择。 * 非生物DMARD联合治疗中， MTX+HCQ和SSZ+HCQ适用于中期病程、病情中高度活动、无预后不良患者； MTX+SSZ和MTX+LEF适用中长期病程病情高度活动； SSZ+HCQ+MTX适用中高度活动具有预后不良特征 * 生物DMARD原则上在病程≤6个月；病程≥6个月，初始MTX 单药治疗失败；病程≥6个月，MTX 联合或续以其他DMARDs治疗失败情况下再选择。 * 总之， RA治疗策略是早期RA是治疗的重点；治疗目的明确，达临床缓解，X线停止进展；早期DMARD联合疗法 图2-17 间隙狭窄 II 期 III期 图2-18 虫蚀样破坏 图2-19 骨性强直 I V期 ※六、诊断和鉴别诊断（Diagnosis and Differential diagnosis) 参考美国风湿病学会1987年修订的类风湿关节炎的分类标准 （一）诊断标准 1、晨僵持续至少1小时 2、3个或3个以上关节肿 3、腕、掌指、近指关节肿 4、对称性关节肿 5、皮下结节 6、手X线片改变 7、血清类风湿因子含量升高 （关节示意图见图2-20） 图2-20 关节示意图 （二）诊断标准要求 1、晨僵持续至少1小时 2、有3个或3个以上的关节肿 病程≥ 3、腕、掌指、近指关节肿 6周 4、对称性关节肿 5、皮下结节 6、手X线片改变 7、血清类风湿因子升高 以上符合4条可诊断类风湿关节炎 （三）鉴别诊断 1.强直性脊柱炎 2.骨关节炎 3.系统性红斑 狼疮 4.银屑病关节 炎 5.其他病因的 关节炎 图2-21强直性脊柱炎 男性青壮年、非对称性 下肢大关节炎、炎性腰背痛，骶髂关节炎，有家族史，HLA-B27阳性，血清RF阴性。 （三）鉴别诊断 1.强直性脊柱炎 2.骨关节炎 3.系统性红斑 狼疮 4.银屑病关节 炎 5.其他病因的 关节炎 图2-22骨关节炎 老年人，以负重关节为主。远指关节骨性增殖和结节为特点RF呈