住院病案首页填写说明-十堰太和医院.PPTVIP

特点三:再次验证“病历书写”是医生的基本功 病历写的好,就一定会成为好医生 病历写的不好,很难成为出色的医生 协和医院病历特点 特点四: 昭示了协和医院成为我国近代医学 发源地的重要原因 1.一代宗师从年轻时即已具备的严谨作风 2.一代宗师从年轻时即已具备的科学态度 3.一代宗师从年轻时即已具备的奉献精神 4.一代宗师从年轻时即已具备的仁慈爱心 协和医院病历特点 特点五：病案保存数量最多、保存最完整: 1.病案科现完整保存近240万册病历;其中有的已属“国家级文物”. 2.拥有180余万电子姓名索引. 3.登记、编目、管理等各项工作已全部实现计算机化. 协和医院病历特点 特点六：对临床重大科研课题的支持: 黑热病研究(钟惠澜学部委员,1953) 中国妇女骨盆值的测量(林巧稚学部委员,1958) 激素分泌性垂体瘤的临床和基础研究(史轶蘩院士,国家科技进步一等奖) 绒毛膜上皮癌与恶性葡萄胎的研究(宋鸿钊院士,国家科技进步一等奖) 胃癌30年生存与手术效果的研究(汪忠镐院士) 新生儿与慢性老年病关系的研究(张振馨教授) 原发性骨质疏松的临床和实验研究(徐苓教授,卫生部科技进步一等奖) 感染病例的研究(刘大为教授) 骨质疏松性骨折及其危险因素的流行病学研究(夏维波教授) 协和医院病历特点 谢谢大家! 临 床 与 病 理 （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： 抢 救 抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救都要计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 抢救次数及成功标准 对于急危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算； 经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出现生命体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算； 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败； 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。 每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。 签 名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 签 名 手术操作 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。 手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。 切 口 分 级 切口分级 切口等级/愈合类别 解释 Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 切口等级/愈合类别应标准填写。 如:Ⅰ/甲 切口分类中Ⅰ级切口为无菌切口，Ⅱ级切口为可能污染的切口，Ⅲ级切口为感染切口。 愈合等级中甲级为愈合优良，没有不良反映的初期愈合；乙级为愈合欠佳，但未化脓，如：血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等；丙级为切口化脓者。 切口等级/愈合类别 随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。 病案质量：按医院评审标准填写。 疾病诊断与国际疾病分类 国际疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，临床医师填写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。 在国际疾病分类中,使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因