课件：医院评审病历书写与质量管理杨建南.pptVIP

终末质量 质控医师评分总结 医疗质量监控部门的病案质量点评 纳入绩效考核 问题病历与问题病历书写者的管理：…… 关于病历的“整改”问题 目前的病历终末质控： 是质控还是质检？ 病历环节质量控制非常重要！ 住院管理 病人入院后1小时内必须下达医嘱 急诊危重入院病人在24小时内完成主任医师查房 一般病人入院48小时内完成主治医师查房 入院大于一周未确诊的危重病人须组织全科讨论 治疗与检查相适宜；治疗与检查的依据与结果分析 有具体完善的诊疗计划 输血记录完整 住院管理 普通会诊时间≤24小时 入院诊断为“××待查”的病例，入院大于10天未确诊，须组织相关科室讨论 住院超过30天的患者应进行管理与评价：主任大查房，上报住院超30天评价表，医务科督导，追踪评价 出院病历须有完善的出院医嘱 手术医师按照分级手术执行(主任审批主刀资格) 重大手术审批与病历记录一致 择期手术科主任审批；急诊手术须有二线值班医师查看与审批记录 住院管理 二级及以上手术的审批:手术可能致残/畸;有严重内科合并症;新手术监管期;非计划再次手术;特殊人群由院长审批(高干、外籍人士、纠纷) 诊断是否明确 手术指征与反指征、绝对/相对禁忌症；手术预期效果 术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗法（有效、安全、经济的原则） 麻醉方式的选择 输血否，准备情况如何 围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等 住院管理 术前分级讨论：小组、小科、大科、多科 手术病例须完成各项准备、病历书写、检验检查，主刀医师亲自查看病人，麻醉医师术前访视，高值耗材选择使用、手术与麻醉知情同意书完整 术后病情观察、特殊治疗项目处置与交代及时 手术记录与术后病程记录及时完成 疑难病例与死亡病例讨论记录要求 参加人员不能写成“全体医师”等 科主任必须参加，并记录其意见 应记录所汇报的病史，不可书写为”详见死亡记录” 必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人小结意见不能替代科室讨论综合意见 必须有主持人审签 输血记录书写要求 书写“输血记录”抬头，记录： 输血指征(科室医疗小组讨论是否输血的意见等) 输血经过（输血种类、血型与用量及输血时间，最好写明血袋号） 输血过程观察（输血中和输血后有无不良反应、不良反应回单是否已经返回血库等） 输血后评价（输血后患者症状、体征的改善、复查血常规等） 输血治疗后的病程记录应有输注效果评价的描述（输血后复查血常规的结果等） 输血记录书写要求 手术输血：手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中，出入血量完整一致；输血量与发血量一致 输血病历书写重点：输血同意书、用血前评估、输血后评价和输血记录 2011年9月25日15:30 输 血 记 录 患者今晨再次解黑便，量约200g，无呕血，仍感头昏乏力，查体：BP80/50mmHg，HR110次/分，结膜苍白，复查血常规示Hb50g/L,考虑患者消化道出血暂未停止，目前重度贫血、失血性休克，××副主任医师带领医疗小组讨论后，为进一步纠正贫血和休克，决定给予患者输血治疗。今日11:20至15:15给予A型红细胞悬液3u静脉输注，血袋号：×××× 。输血后患者感头昏有好转，查体：BP85/60mmHg，HR100次/分。输血后再次复查血常规。患者在输血过程中及输血后无发热等输血不良反应。不良反应回单已经返回血库。 医师 ××× THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 首页与病程中的三级医师签名 病历首页中的三级医师 正副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师 签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致 即首页签名者对此份病历中的相应查房记录内容负责 病历首页上的“主诊医师”是指？ 危重患者抢救制度 一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 …… 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 注意： （1）上级医师必须到达抢救现场 （2）不能由实习生书写抢救记录 疑难病例讨论记录 对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论 主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容： 时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技