西安交通大学医学院循环系统疾病课件 冠状动脉粥样硬化性心脏病（2）.pptVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease(CHD) 定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病:指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。 冠状动脉性心脏病:冠状动脉粥样硬化性心脏病+冠状动脉痉挛等。 缺血性心脏病。 简称冠心病 。 分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 无症状性心肌缺血 无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现（心电图等）。 缺血性心肌病 心肌长期缺血，心肌细胞发生营养障碍与萎缩，纤维组织增生。 临床表现为心脏扩大（左心为主）、心力衰竭、心律失常。 猝死 指自然发生、出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6小时内死亡者为猝死。心脏病猝死中一半以上为冠心病，是由于在冠脉粥样硬化基础上，发生冠脉痉挛或微循环栓塞至心肌急性缺血，局部电生理紊乱，引起严重心律失常（室颤）。 稳定斑块病理 同心性斑块 纤维帽厚 脂质坏死核心小 平滑肌细胞多而炎性细胞少 胶原含量占70%以上 不易破裂 不稳定斑块病理 偏心性斑块 纤维帽薄 脂质坏死核心大（40%以上） 平滑肌细胞少而炎性细胞多 易破裂 急性冠状动脉综合征（ACS） 由于冠状动脉内不稳定斑块破裂、血栓形成，导致管腔完全或不完全闭塞。它包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和心源性猝死。 经典易患因素 年龄、性别 高血压 异常脂蛋白血症 糖尿病或糖耐量异常 吸烟 肥胖 候选易患因素 高同型半胱胺酸血症 纤维蛋白原升高 脂蛋白（a）[LP(a)]升高 内源性组织纤维蛋白溶酶激活剂（tPA）活性降低 Ⅰ型纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）活性升高 D- D聚体降低 C反应蛋白升高 Ⅶ因子增高 雌激素水平降低 心绞痛 （angina pectoris) 稳定性心绞痛 定义： 稳定性心绞痛(stable angina pectoris)是指在冠状动脉狭窄的基础上由于心肌负荷的增加引起心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 心绞痛发生机制 牵涉痛发生机制 胸骨后、两前臂内侧及小指（左侧多见）疼痛 病理解剖病理生理 冠状动脉狭窄 冠脉分支及好发部位：左前降支、右冠脉、左回旋支、主干。 狭窄常较局限，狭窄〉75%，好发于近端、分支及弯曲处。 粥样硬化的固定性狭窄（劳累型心绞痛）及冠脉痉挛（自发型心绞痛），痉挛多发生在固定性狭窄基础上。 心肌耗氧量（需氧量）增加 决定于心肌的张力、心率和收缩期射血时间及收缩强度。增加冠脉血流量是心肌获取更多氧气的唯一途径。 临床表现 症状 发作性胸痛： 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 临床表现 体 征 一般无异常体征 可有心率增快、血压增高 可有S3、S4奔马律 可有暂时性心尖部SM 实验室和其它检查 心电图检查 发作时心电图 运动心电图 动态心电图 运动心电图 次极量： 心率=190-年龄 阳性： 运动停止后2分钟S-T段压低》0.1mV，并持续4-6分钟。 动态心电图 有一定价值 冠状动脉造影 1、 心绞痛无法确诊者。 2、内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑介入治疗或旁路移植手术。 3 、冠脉痉挛行麦角新碱试验。 其他检查 心脏X线检查 放射性核素检查 二维超声心动图 血管镜  心肌灌注显像 原理：显像剂99mTc-MIBI或201TI可被心肌细胞摄取使心肌显影。心肌各部位聚集放射性的多少与该部位冠状动脉灌注血流量正相关。心肌缺血和梗塞部位分别呈放射性稀疏和缺损（冷区）。 诊断 发作时心电图 负荷试验 冠脉造影 心绞痛鉴别诊断 心脏神经官能症 急性心肌梗塞 其它疾病引起的心绞痛 消化道疾病 呼吸系统引起的胸痛 心包疾病 心绞痛分级 Ⅰ级：重体力活动后出现心绞痛 Ⅱ级：一般活动后出现心绞痛 Ⅲ级：轻微活动后引起心绞痛 Ⅳ级：静息时出现心绞痛 稳定性心绞痛的治疗 发作时的治疗 休息 药物治疗 缓解期的治疗 硝酸脂类制剂 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 介入治疗 外科手术治疗 ??? 心绞痛分型 按临床表现分型： ★劳