中国协和医科大学神经病学课件 缺血性卒中.pptVIP

缺血性卒中－Ischemic Stroke 高山 北京协和医院神经内科 卒中的定义 中风-中医 中：突然发病 风：病的突然变化急骤如风，症状多种多样 卒中（急性脑血管病）-西医 血管破裂或堵塞，导致脑细胞正常生理活动、能量代谢受破坏、有害的代谢产物堆积，脑细胞迅速死亡，引起不同的神经功能障碍 分类 缺血性脑血管病 动脉堵塞 出血性脑血管病 动脉破裂 缺血性脑血管病 TIA 脑梗死 脑梗死的分型—病因诊断 TOAST分型： 大动脉粥样硬化（LAA） 心源性栓塞（CE） 小动脉阻塞（SAO） 其他病因确定的卒中（OC） 未确定病因的卒中（UND） 心源性栓塞的颈动脉超声和超声心动所见 心源性栓塞 房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等病人，由于心脏内的附壁血栓脱落，造成心源性栓塞。目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加。 小动脉堵塞-（腔隙性） 小动脉玻璃样变性，管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。危险因素有高血压，高血脂，血管内微栓等高凝状态，吸烟以及遗传因素等。主要由于小动脉的平滑肌细胞长年处于收缩状态所致。 其他原因 血液和凝血机制 抗心磷脂抗体综合症 高同型半胱氨酸 烟雾病 夹层动脉瘤 大动脉炎 肿瘤压迫 检查的目的 评估卒中的严重性 判断卒中的原因 提供病人的基线情况 监测治疗效果 预防并发症 影像学脑损害的范围 CT scan 多数医院都有, 快,即刻除外脑出血 24小时后梗塞病灶能充分显示；后颅窝病变显示不清 MRI 解剖结构显示更清晰 对新鲜出血观察不满意, 应用受限 大动脉狭窄的原因 动脉粥样硬化：血管病高危因素 烟雾病：年轻，无血管病高危因素，颅内Willis环病变 大动脉炎：年轻，无血管病高危因素，颅外弓上血管病变 夹层动脉瘤：常有外伤史 缺血性卒中的诊断 确定是否卒中 卒中严重性的判断 意识障碍、神经功能缺损评分、影像 定位诊断 血管定位 结构定位 病因诊断 心源性？大动脉病变？小动脉病变？高凝状态？ 可能的发病机制 病例1 孙XX，女性，42岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天； 既往有高血脂2年，高血压5年； 无房颤或其他心脏病史 卒中治疗 整体治疗 根据病因分类治疗 特殊治疗 特殊治疗—溶栓 梗塞周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础 时间窗内恢复血流最符合病理生理 溶栓 时间窗3-6小时（时间就是生命） 溶栓方法： 静脉溶栓 动脉溶栓 常用药物 r-TPA 尿激酶 MCA闭塞患者动脉内 t-PA溶栓 抗凝治疗适应证 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者； 症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞 特殊治疗-抗血小板聚集 LMCA RTICA RMCA MRA：左侧MCA严重狭窄 TCD： 左侧MCA严重狭窄 大量微栓子信号（MES） MES VS=350 狭窄处血流增快 栓子 多发急性脑梗塞 交界区和基底节 多发颅内动脉狭窄 责任动脉严重狭窄 动脉狭窄 微栓子信号 发病机制：动脉-动脉栓塞（多发梗塞、MES） 低灌注（交界区梗塞） 血栓形成（穿支动脉梗塞） 颈动脉彩超和超声心动正常 TCD MRA 病因：粥样硬化性颅内大动脉狭窄（左侧大脑中动脉） 整体治疗 平卧有助脑灌注 如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗塞，患者的头部可抬高15-30°； 维持气道通畅 严重缺氧患者可经鼻吸氧，2-4ml/min为宜； 控制血糖在正常水平 达200mg%或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖； 控制体温在正常水平 体温38℃以上应给予药物和物理降温； 吞咽困难的检查 吞咽困难患者应在病后2-3天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎； 尽量用生理盐水维持水和电解质平衡； 急性期血压的维持 为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，血压维持在较高水平。 降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 渗透性脱水：20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。 严重高颅压应考虑减压手术。 67岁女性,房顫, 左侧偏瘫 特殊治疗--抗凝治疗 抗凝目的 主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧 枝循环 2. 脑损害程度的检查方法 CT scan MRI 脑栓塞-左侧低密度 感染性细菌性心内膜