会员变更要求BlueShieldofCalifornia和BlueShieldofCaliforniaLife.PDFVIP

會員變更要求 Blue Shield of California和 Blue Shield of California Life Health Insurance Company 做選擇時，請塗滿圓圈，不要勾選。 所有變更要求必須在變更生效日期 31 天內收到。 此表格不能用於更換初級護理醫師 (PCP) ─投保人必須直接致電保險計劃。 員工身份 —— 本欄必須填寫。 投保人身份號碼（見會員卡） 社會安全號: 團險號碼（見會員卡） 工作電話 家庭電話 姓 名 中間名縮寫 家庭住址街道名 城市 州 郵遞區號 團體/雇主名稱（如適用） 電子郵件地址 變更 / O 是 O否 這是否是地址更改 更正 / O 是 O否 這是否是受贍養人地址變更 更正 如果是，請填寫受贍養人姓名和地址變更： 姓 名 中間名縮寫 家庭住址街道名 城市 州 郵遞區號 O 申請的生效日期： O 將我的社會安全號更正為： （必須附上社會安全卡和帶照片的身分證件副本、社會安全辦公室的證明信和一份解釋為何此員工要求本變更的書面說明) O這是開放註冊時做的變更。 C675-1-ML-CH (8/11) 投保人變更要求第1頁，共5頁 O 將我的健康保險轉到/增加到 O HMO O PPO O POS O Active Choice ® * O Shield Savings Plus O CORE FLEX Value 將我的特別福利轉到： O DHMO O DPPO O DINO† 從團險號 - 轉到團險號 - （我雇主的團險）。注：如果轉換保險到HMO ，POS 或DHMO ，請完成A部份。 O 變更我的補充人壽保險和ADD 保險金額： 預先保險金額： 新保險金額： . . 姓 名 O 將姓名更正/變更為： O 更正/變更電子郵址為： O 更正/變更我的出生日期，從： 改為： O 其他變更/評論： O 投保人取消投保：我拒絕我本人 （及受贍養人，如有）的健康計劃保障，生效時間： O COBRA參加者 O 合格事件： O 是不是終止承保 如果是，請列出名字： 姓 名 中間名縮寫 姓 名 中間名縮寫 姓 名 中間名縮寫 供養親屬保險改變 增加受贍養人 — 填寫A部份 您要求的增加生效日期： O 如果增加的是配偶，結婚日期是： O 同居伴侶 — 如果增加的是同居伴侶，同居伴侶關係開始日期： O 如果是法院裁定的監護/保障，請輸入日期並附上 法律文件副本： O 如果是領養，輸入領養日期或安排領養的日期，